长期护理保险的国际比较及对我国的启示 我国社会医疗保险采用筹资模式是什么

随着人口的老龄化，我国的失智失能老年人数急剧增加。根据中国老龄科学研究中心的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，2015年全国失能、半失能老年人数大致4063万人，占老年人口的18.3%。失智老年人数约为1000万人(张枫逸，2016)。并且，无论失能老年人还是失智老年人其人数都呈现出快速增长的态势。在这种背景下，我国十八届五中全会明确提出，“十三五”期间探索建立与我国经济社会发展水平相适应、独立于医疗保险之外、资金来源多元化、具有社会保险性质的长期护理保险制度。

构建长期护理保险制度，首先需要厘清长期护理保险的实施范围、资金来源和待遇给付等几个核心问题，但是，长期护理保险在我国才刚刚试水，中央还没有出台全国统一的方案，仅仅在某些地方进行制度的探索与设计，还缺乏实践的成功经验。而国外很多国家自20世纪中后期以来，相继建立了长期护理保险制度，并且经历了一系列改革，成效显著，在有效应对老年人不断增长的长期护理需求、化解新的社会风险、促进社会公平正义等方面发挥了前所未有的重要作用，很多经验值得我国借鉴。

目前很多国家建立了长期护理保障体系，尤其是很多发达国家的长期护理保障体系已发展得相当成熟。每个国家的长期护理保障体系都是一个系统，由不同的子系统或不同的制度组成。通过比较各国长期护理筹资的主要来源及政府在不同制度中承担的责任，长期护理保障体系往往由护理社会救助、基本护理保障、护理商业保险构成。护理社会救助的实施对象是贫困人员，其筹资一般来源于国家的税收，承担着“托底”的责任。基本护理保障的实施对象是普通民众，其目标是保基本，该制度又可以分为社会保险方式与税收方式；护理社会保险的筹资主要来源于保险费，强调参保义务与享受服务的对等性，具有强制性；采用税收方式的基本护理保障具有普享式的特征，仅仅强调享受服务的权利。而护理商业保险的筹资完全来源于保险费，则采用自愿参加的方式，主要针对高收入人群。并且，各国在构建长期护理保障体系时，往往把护理社会救助嵌入基本护理保障制度之中，而不是把护理社会救助作为一个独立的制度来运行，这是有别于医疗保障体系等。各国的医疗救助与基本医疗保险分属于两个独立的制度，而且并行来运作。

综上，长期护理保障体系在各国的区别主要在于基本护理保障，是采用社会保险方式还是税收方式。这种区分又主要受制于各个国家建立长期照护保障体系的理念不同、价值观念上的差异等因素的影响。在税收方式下，强调普享，不重视权利与义务之间的对等；而社会保险方式非常强调权利与义务之间的对等性，重视责任分担。这种理念基础与价值观念上的差异，直接导致了两种方式下制度之间基本特征上的差别。与税收方式下的基本护理保障制度相比，长期护理保险制度的实施范围较小、待遇水平较低、个人的直接负担较重；但同时又具有财政负担较轻的优势。实行长期护理保险制度具有代表性的国家有德国、日本、韩国等，这些国家不仅在基本护理保障制度构建上遵循上述理念与价值观念，而且在养老金、医疗保障等制度设计时也同样如此，它们早已建立了基本养老保险、基本医疗保险等社会保险型的社会制度；而实行税收方式下基本护理保障制度具有典型性的国家有瑞典、英国等，这些国家在此之前构建了税收型的养老金制度、医疗保障制度，而非采用社会保险方式。因此，无论在基本理念上还是具体的制度设计上，这些国家都是一脉相承。

我国在构建基本护理保障制度时为何要采用社会保险方式呢？答案就一目了然。因为我国长期致力于责任共担、保基本的制度构建，已经建立了基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险等社会保险制度，社会保险已成为我国社会保障体系的一个重要组成部分，处于核心的地位。在这种背景下，我国建立长期护理保险制度既遵循了一贯的指导思想，又较妥善地处理好了基本护理保障制度与其他社会保险制度之间的关系，扩大了我国社会保险制度的外延，深化了内涵。

荷兰于1968年率先实施了长期护理保险法，然后以色列于1988年、德国于1995年、卢森堡于1998年、日本于2000年以及韩国于2008年先后颁布并实施了长期护理保险法案，这些国家通过法律形式确立了长期护理保险制度。虽然这些国家以社会保险方式构建了基本护理保障制度，但其制度内容上存在着较大的差异，这种差异体现了构建制度的目标指向以及社会的价值取向(Colombo，2011；Jones & Urasawa，2014；Jong，Nicolae & Gerard，2015)。