美国现行的医疗保险制度具体是什么样的? 医保基金属于社会保险吗知乎文章

「如何做好院外患者管理？」

以下内容来自公众号「海魂酒酿」

世界各国现代医疗支付体系模式，基本可以划分为以下五类：

图：五类国家医疗保险体系

这篇文章，我们来深入了解下商业性医疗保险。

商业性医疗保险的代表国家是美国。

美国医疗体系啥特点？大家都知道，贵...

美国目前形成的是以商业保险为主的混合型医疗保险制度。

它是在高度自由的市场经济体制下建立的、以自由医疗保险为主的多元医疗保险制度，明显的具有市场性以及收费高的特点。

这时候又要祭出我已经看了N遍的英国人吐槽美国医疗保险的脱口秀了（B站可看

图：截图from 脱口秀

（https://www.bilibili.com/video/BV1CK4y1D7zk?from=search&seid=6165017028626469054&spm_id_from=333.337.0.0）

美国出一次救护车，最起码也要几百至一千刀。

打个救护车电话就得近人民币7千块钱，做个阑尾炎手术就得5、6万块钱，这个定价模式是咋确定的？难道美国人民不会起义吗？（狗头

中国现在搞得热火朝天的DRG、DIP也是从美国医疗体系中衍生出来的，到底能带来什么价值呢？

本篇将从以下几方面进行探索：

一、美国医疗体制的简要介绍

二、美国医疗保障体系主要付费方支出情况

三、美国医疗的定价体系

四、美国的DRGs付费形式解决了什么问题？

五、中国本土的DIP改革是什么？

一、美国医疗体制的简要介绍

从医疗保险模式上看， 美国现在已经形成了一个以商业健康保险为主、以社会医疗保险为辅的混合型医疗保险系统。

其实并非大家认知中的，美国是只有商保的一个医疗体系。

美国政府其实还是对社会的特殊人群进行了一定程度的公费医疗和商业医疗保险的覆盖，但大部分是老年人、儿童、残疾人、低收入人群和军队退伍人员等无力完全承担自己独立购买商业保险的人群。

图：美国医疗保障体系分类

我们所讨论的美国商业保险制度覆盖程度差的问题，其实主要是：处在工作年龄段、无雇主为其购买商业团险（团体健康险，一般由企业为员工投保，能够在不考虑被保人的既往疾病史等因素的前提下为其投保）、收入较低但不是贼低（够不上低收入者标准）、想买个人商业健康险但被保险公司拒之门外的这部分人。（好长的定语

这部分无任何保险cover的人群，在美国约有3300万，将近美国总人口1/10。妥妥的弱势群体，叫个救护车就能把自己叫破产的那种。

此外，将近三分之一美国人的医疗保险不足，意思是即使勉强买了保险，但自付额、共同承担额和其他自付费用都偏高，超明显的自由市场经济下的投保歧视（虽然我们国家也是这么干的，但好歹我们有国家医保

参加这种高成本方案的人通常都是低薪的劳动者，负担医疗费用对他们来说更加困难，超过1.37亿美国人因医疗费用面临财务困难，而三分之二的破产个案是医疗问题造成，数字令人咂舌。

如果各位读者有赴美计划，一定要先把保险买好，不能因病致贫啊......

这方面，我还是比较喜欢英国的，全民免费医疗虽然要等待，但等等总比破产好吧！

一、政府医保&公费医疗体制

美国政府在国家医保福利方面，除了军队机构以外，主要承担的是以下几类人群的责任：

01.Medicare：老年人为主

第一，超过65岁的老年人、低于65岁但长期残障人士（包括终末期肾病及肌萎缩侧索硬化症），政府给予Medicare计划，即联邦医疗保险，俗称“红蓝卡”。

共覆盖了6千万公民，约占美国总人口18%。

它帮助老年人及残障群体解决若干医疗服务的支付问题，包括住院、医生就诊、处方药、预防服务、专业护理设施和家庭保健以及临终关怀。

不管老年人的收入和既往疾病情况均可参保，有点像现在我们国家比较火的城市惠民保，但它可能更像是老年版惠民保。

02.Mediaid

第二，低收入人群的Mediaid计划，即联邦医疗补助计划，俗称“白卡”。

很多在美国没有商业保险、没有收入的人群可以申请，也可以理解为“穷人救助计划”。

截至2017年，这种免费服务为7,400万低收入和残疾人士提供医疗保险覆盖，约占美国人口的23％。

图：美国medicare VS mediaid对比

03.CHIP

CHIP是为收入高过Medicaid标准，但仍无力购买私人保险的家庭中的儿童（19岁以下）提供医疗保险，在此不展开赘述。

二、商业保险

对于在工作年龄段的成年人（Employer Based），48%的美国人由雇主为雇员购买商业保险，大部分为商业团险；余约25%的自由职业者或无业人员自主购买个人保险。

除却以上各个途径覆盖保险的人以外，2016年来自凯撒家庭基金会的报告中显示，仍有近10%的美国人无任何医保覆盖。

如图可以看出，在总费用支出里面，美国的商业保险是支出最多的国家，高达33.3%（淡粉色、最上面柱状图）。

商保为美国出了近1/3的医疗费用，但政府的基本医保也不差呀！也占了近半数的比例呢，比例竟然基本能和咱们中国持平了。

以上是比例，咱们再从总费用和效果方面来看看。

二、美国医疗保障体系主要付费方支出情况与世界主要国家对比

根据OECD国家人民预期寿命和人均医疗卫生费用的比较（2013年），美国虽然花费贼高，但是预期寿命却低于平均值。

2017 年美国人均预期寿命 78.6 岁，竟然排在 OECD 国家第 29 位；同时其婴儿死亡率排在 OECD 国家第 12 位！简直令人吃惊。

且美国的医疗卫生费用约为GDP的16.9％，比第二高的OECD国家高出5％之多（OECD-2015，中国大约是10%左右）。

当年美国的GDP为19兆美元，在这个拥有3.2亿人口的国家中，医疗卫生费用约为3.2兆美元，即人均支出约为10,000美元。

相比第二高的国家，等于人均费用约多出3,000美元，我们中国人均医疗卫生费用支出可才约5000元人民币啊！

相关数据多方力证，医疗服务水平位居世界前列的美国，其人民获得的医疗服务水平反而较低，可谓性价比的确不高。

三、美国医疗的定价体系

这么高的卫生医疗费用，咋花出去的？

2014年，美国的医疗卫生支出分配分别为：医院护理占32％、医师和临床服务占20％、处方药占10％、以及其他。前三大项占支出的62％。

需要说明的是，美国医院服务和医生服务是相互独立的两个体系。

在美国患者接受住院服务时，需支付两个账单，分别是医院护理账单（非医生提供的住院护理、实验室检查等方面其他服务）和医生服务账单的账单。

从定价机制来说，整体大致可总结为以下三类：

一是自由市场机制，二是行政管制机制，三是谈判协商机制。

美国是主要应用协商谈判定价的国家。

谈判协商机制是现实中最接近于市场机制的一种价格形成机制。

通过医疗保险机构与医疗服务机构间谈判协商机制，形成相对合理的医保支付标准。

美国医院服务谈判的基础主要为：

医院原始的医院服务标价(charge master of hospital)Medicare的疾病诊断分组(Diagnosis Related Groups，DRGS) 和门诊患者分组(Ambulatory Patient Classifications ,APCs) 定价

01 医院原始的医院服务标价(charge master of hospital)

标价和实际支付价格在美国而言是不一样的概念。

刚刚知道这个信息后，我的感觉就好像在淘宝买猫罐头，标价99，满减后实际支付9.9一样心情复杂，并没有什么捡漏的心理。

美国每个医院有自己的价格列表，包括医院所能提供的各项手术服务、器械、康复等服务项目及其价格。

这一标价由其相应医院自主确定，且透明度很差。

患者通常要等到诊疗结束后才会知道价格，所谓收到的“惊喜账单”；医疗服务提供者也一般不会在主动披露医疗服务的价格。

通常这一价格制定远高于成本，约为成本的200%～300%。

这意味着，无商保的自付费用患者，其账单往往按照医院医疗服务项目表价格收费或享受极小的折扣，这些无保障人群需要支付2～3倍成本的医疗服务费用。

02 Medicare的疾病诊断分组(DRGS) 和门诊患者分组(APCs) 定价

还记得为老年人设立的联邦医疗补助么？Medicare俗称老年医保。

Medicare在2016 年统计，32%的人有功能障碍，22%的人患有五种或