医保“十四五”规划编制启动 基本医疗保险筹资机制将完善 医疗社会保险筹资机制研究论文范文图片

医保“十四五”规划编制启动 筹资和待遇将迎来大变化

作者： 郭晋晖

“十四五”是我国医保制度从长期试验性改革状态走向成熟定型的关键时期，正在编制中的医保“十四五”规划与14亿参保人的切身利益密切相关。

近日，国家医保局起草了“十四五”全民医疗保障规划提纲并召集北部15个省份医保负责人就规划内容进行研讨，“多层次医疗保障体系建设”、“完善基本医疗保险筹资机制”为七个专题中的两个重点。

这与《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》（下称《建议》）一致。而这两个重点涉及诸多重要改革，如医保个人账户的调整、个人与企业缴费责任的再平衡、医保待遇清单制度、社保与商保的定位等。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示，全民医保“十四五”规划的最核心的内容是建立多层次的医疗保障制度，有效合理地进行市场和政府的分工。同时，省级统筹、重大疾病保险以及发展商业保险等也是“十四五”规划的重点。

老龄化倒逼筹资机制改革

《建议》提出，健全多层次社会保障体系。健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系。推进社保转移接续，健全基本养老、基本医疗保险筹资和待遇调整机制。推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹，健全重大疾病医疗保险和救助制度，落实异地就医结算，稳步建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜对第一财经表示，在这些改革中，医保筹资制度改革尤其重要。国家医保局之所以被称为“超级医保局”，是因为它管着14亿国民的“救命钱”，那筹多少、怎么筹才能给国民有获得感的看病体验，是医保局首先要考虑的问题。筹资机制建立好后，才涉及后面的支付、监督、管理等问题。

在医保业内人士看来，当前医保筹资存在制度性缺陷。中国社会保障学会会长郑功成日前就“十四五”期间医保制度的发展思路和重点任务撰文指出，当前医保主体各方权责不清晰，导致基本医疗保险筹资责任日益失衡。

郑功成认为，我国选择的是大多数国家采取的社会医疗保险模式，其国际惯例是筹资责任通常采取劳资双方各负一半的做法，但我国迄今仍未确立明晰的责任分担比例，致使筹资责任在主体各方中日益失衡。

以职工医疗保险为例，现行制度下的单位缴费率为6%、个人为2%，但实际上一些地区的单位缴费率更高，在单位缴费中还有30%划入个人账户，从而实质上体现为单位或雇主责任；在居民医疗保险中，2003年确立的政府补贴与个人缴费之比是2∶1，现在普遍变成了3∶1以上，个别地区甚至达到15∶1。

人口老龄化也将不可避免地带来医疗费用的持续增长。郑功成表示，职工基本医疗保险中一直延续着退休人员不缴费政策，而退休人员从医疗保险基金中支出的医疗费用却是在岗职工的3倍甚至更高，导致了责任错位，给医保筹资和待遇支付带来了巨大挑战。

清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥也曾对第一财经表示，目前我国的医保费率已经到顶了，我国不像西方，他们医保每交一分钱，都是企业一半、个人一半，我们还是国企文化，社保缴费还是企业为主，而现在也不能再给企业增加负担了。

郑功成建议在“十四五”期间稳步迈向用人单位与职工个人筹资责任分担均衡化，在职工医疗保险中，宜参照国际惯例，以单位与职工各负担50%的缴费为目标，使单位与职工筹资负担比由目前的3∶1调整到 “十四五”末的2∶1。此外，还应当适时废止退休人员不缴费的规则，推行退休人员继续缴费参保的政策。

廖藏宜认为，还应该考虑医保整体筹资水平是否合理的问题。在现行医保统筹状态下，一定是要建立动态的费率调整机制。这个调整机制除了考虑当前的基金结余情况，还要关联老龄化进度、疾病谱变化等，做到筹资有保障。但同时也要处理好“基本保障”“合理保障”和“企业负担”这些关系。

医保待遇清单呼之欲出

我国的医疗保险制度在“十三五”期间得到了长足的发展。医保统计公报显示，截至2023年底，全国参加基本医疗保险的人数达13.5亿人，占全国总人口的96.7%，全民医保目标基本实现。

虽然我国实现了全民医保，但不同地区、不同群体之间的医保待遇却存在着较大差距，比如职工医保的保障水平明显高于城乡居民，2018年职工次均住院费用为11181元，实际报销比例为70.1%；居民保险则分别为6577元和55.3%。

此外，医疗保险大多处于市县级统筹层次， 不同统筹地区之间的医保待遇执行标准存在着较大差异。

为了解决医保中存在的这种不公平不均衡的问题，国家医保局于2023年7月公布了《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》，明确提出按照杜绝增量、规范存量的要求，各地原则上不得出台超出清单授权范围的政策措施。对以往出台的与清单不相符的政策措施，原则上在3年内完成清理规范。

郑功成认为，可持续的法定医疗保险制度需要稳定的筹资来源并能够提供清晰的医保待遇预期。“十四五”期间应切实推进法定医保待遇公平，建立全国统一的基本医疗保障待遇清单，明确待遇确定和调整的政策权限、依据和程序，确保待遇水平、待遇调整和待遇落实统一，合理提高待遇水平。

11月6日的国务院常务会议提出完善民生领域制度。建立民生资金直达的长效机制，确保资金精准直达受益对象。在国家基本公共服务清单基础上，结合实际探索建立民生支出清单管理制度，先行在教育、医保领域试点并逐步扩大范围。

“十四五”医保改革进入深水区

2023年2月，中共中央、国务院发布的我国医疗保障制度改革的纲领性文件《关于深化医疗保障制度改革的意见》已经明确了从现在到2025年的阶段性目标，即到“十四五”期末，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等关键领域的改革任务。

郑功成表示，“十四五”期间我国医疗保障制度改革已经进入深水区，深化改革的核心任务是要调整日趋固化的、失衡的利益关系。

梳理国家医保局自2018年成立以来所作的多项工作，均影响到了既有的利益格局，比如药品、耗材的带量采购、医保个人账户的调整等。国家医保局将这些改革归结为两句话“向改革要红利，向管理要效益”。

11月初，国家医保局党组在传达学习党的十九届五中全会精神的会议上提出，“十四五”规划编制中要着力深化改革创新，推动医疗保障实现更高质量发展，增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。要坚持深化改革，加快推进医疗服务价格改革，形成良性激励机制；全面推进药品耗材集中招采改革，降低群众医药负担，推动行业生态持续改善。加强医保法制化建设，推动形成基金监管长效机制，守好人民群众的“救命钱”。

责任编辑：杨亚龙