中华人民共和国社会保险法释义（十五） 保险有没有教育基金支付的功能呢

第六章 生 育保 险

本章对生育保险的覆盖范围、制度模式、资金来源、享受待遇的条件等作了规定。

第五十三条 职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

【释义】本条是关于生育保险制度覆盖范围和缴费义务人的规定。

    一、生育保险制度的历史沿革和覆盖范围

生育保险是指职业妇女因生育而暂时中断劳动，由国家或单位为其提供生活保障和物质帮助的一项社会制度。其宗旨在于通过向生育女职工提供生育津贴、产假以及医疗服务等方面的待遇，保障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保健，帮助生育女职工恢复劳动能力，重返工作岗位，并使婴儿得到必要的照顾和哺育，从而体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护。同时，通过将妇女生育负担由用人单位责任转化为全社会责任，平衡企业之间的负担，减轻用人单位招用妇女的成本，帮助妇女就业。

我国生育保险制度建立于1951年政务院颁布的《劳动保险条例》，实行劳动保险的企业内工作的女工人和女职工以及男职工的妻子，均可享受不同程度的生育保险待遇：正常生产享受56天的产假，产假期间工资按原标准照发并发给生育补助费，医疗费用由企业行政方面或资方负担。1955年国务院发布《国务院关于女工作人员生产假期的通知》，对机关、事业单位女职工生育保险作了规定，其基本内容和《劳动保险条例》中企业的女职工是一致的。1988年，国务院颁布《女职工劳动保护规定》（国务院令第9号），将生育待遇的覆盖范围扩大到我国境内的一切国家机关、人民团体、企业和事业单位，将产假延长到90天，并明确不得在女职工怀孕期、产期、哺乳期降低其基本工资或者解除劳动合同，将保障期限从生育期扩大到婴儿哺乳期，再次提高了生育保险待遇。

随着市场经济的建立和发展，原有生育保险制度和市场经济条件下的企业制度不相适应，例如，由于社会分工、行业特点造成女职工分布不均衡，由此导致企业之间生育费用负担畸轻畸重，进而导致女职工生育期间的权益难以兑现，妇女平等就业权难以保障。为此，各地开始探索生育保险制度改革试点。根据各地实践，1994年12月，劳动部颁布《企业职工生育保险试行办法》（劳部发［1994］504号），将原有的用人单位负责管理的生育保险制度转变为实行生育保险社会统筹。

目前，我国生育保险的现状是实行两种制度并存：

第一种是建国初期延续下来的传统生育保险制度。传统生育保险制度的法律依据是国务院1988年颁布的《女职工劳动保护规定》，覆盖范围包括国家机关、人民团体、企业和事业单位。具体待遇标准，按照《劳动部关于女职工生育待遇若干问题的通知》（劳险字［1988］2号）执行，即职工生育后，由所在单位负担职工的生育产假工资、报销生育医疗费，生育保险的管理由职工所在单位负责。这种传统的生育保险制度的特点是：生育保险有关待遇由财政或者用人单位负担，具体管理由用人单位负责。

第二种是生育保险社会统筹制度。根据劳动部《企业职工生育保险试行办法》规定，生育保险的覆盖范围包括城镇企业及其职工，参加生育保险社会统筹的用人单位，应向当地社会保险经办机构缴纳生育保险费，职工个人不缴费。参保单位女职工生育或流产后，其生育津贴和生育医疗费由生育保险基金支付。实践中，在全国30个省、自治区、直辖市颁布的生育保险政策中，有15个地方规定将机关、事业单位、社会团体、民办非企业、个体工商户等单位纳入了生育保险覆盖范围。

二、生育保险制度的缴费义务人

生育保险基金是整个社会保险基金中的一个组成部分，是依据国家法律规定专门为生育职工支付有关待遇而筹集的款项。其主要作用是为生育而暂时离开工作岗位的女职工支付医疗费用和生育津贴。

根据《企业职工生育保险试行办法》规定，生育保险按照“以支定收、收支基本平衡”的原则筹集资金。主要考虑是生育保险享受人数和计划生育政策相联系，预计性强，风险不大，不必留有结余。结余过多会加重企业负担，影响生育保险事业的健康发展，因此，生育保险基金以够用为目标。参加统筹的用人单位按照比例缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。考虑到全国地区间经济情况差异很大，生育费用支付不平衡的因素，规定具体筹资比例由当地人民政府确定，但最高比例不超过职工工资总额的1%。

实践中，生育保险基金的筹集主要有三种方式：

一是用人单位按照职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费。根据2006—2008年生育保险基金运行情况分析，全国生育保险筹资比例保持在0.68%左右的水平。

二是国家机关、事业单位参保，资金来源于财政拨款。这部分人员仅享受医疗待遇，生育津贴部分由原工资渠道解决。根据各地生育保险法规规定，缴费一般为职工工资总额的0.4%～0.5%。

三是用人单位按照每人每月固定的绝对额缴纳生育保险费。此办法主要在山西、河北等少部分地区实行，是生育保险开展早期的做法。

三、关于职工个人是否缴纳生育保险费

根据本法规定，生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。《社会保险法（草案）》二审后公开征求意见期间，一部分专家提出，从理论上来讲，只有工伤保险是个人可以不缴费的，因为这是由雇主责任转变而来的社会保险项目，国际通行的做法也是只有工伤保险是个人不缴费的，建议删去本条中“职工不缴纳生育保险费”的表述。立法机关认为，这样规定，与劳动部《企业职工生育保险试行办法》是一致的，和目前实践中的做法也是一致的，实践中也没有出现什么问题，因此没有采纳这个意见。

四、关于是否建立单独的生育保险制度

草案二审稿第五十四条规定：“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将生育保险和职工基本医疗保险合并实施。”

《社会保险法（草案）》二审后公开征求意见期间，有意见提出，没有必要单独设置生育保险制度。主要有几种观点：第一种观点认为，生育保险覆盖面较窄，随着全民参加基本医疗保险，生育保险相关待遇完全可以作为基本医疗保险的支出内容，这就相当于全民享受了生育保险待遇，没有必要单独设置生育保险。第二种观点认为，生育是所有公民而不仅仅是劳动者的健康权利。因此，应当通过国家税收体系，向每一位生育妇女免费提供保障，而不适合用社会保险制度来解决。如果通过社会保险制度来解决，则有悖于公平的理念和要求，将会在就业妇女和非就业妇女以及城乡之间造成更大的不公平。而且，国家已经对中西部地区的农村孕产妇实施了住院分娩补助政策，今后补助力度还要进一步提高，全国实现免费住院分娩的条件已经基本具备。第三种观点认为，并非人人都有机会生育小孩，尤其是在生育保险制度实施之前已经生育过的人群，在生育时没有享受到生育保险待遇，将来也没有机会再生育，对这部分人来讲，是在缴纳根本不受益的保险费，这和权利与义务相对应的原则是矛盾的。

立法机关会同国务院有关部门对各方面所提意见进行了认真研究。国务院有关部门提出，生育保险是社会保险的组成部分，其宗旨是通过均衡用人单位招用女职工的生育费用，促进妇女平等就业，其在制度层面发挥着重要作用。从待遇项目看，生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，生育保险基金每年用于生育津贴的费用约占基金总支出的2/3以上，基本医疗保险难以完全代替。从资金筹集上看，生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费，不存在个人缴费却不能享受待遇的问题，生育保险制度实质上是由所有用人单位缴费形成统筹基金，来负担所有生育女职工的生育待遇，以保障妇女平等就业的权利。因此，现阶段生育保险作为一个单独的险种很有必要。而且劳动法以及中央、国务院有关文件也明确生育保险是我国5项社会保险之一。立法机关采纳了这一意见，保留生育保险作为一章，同时删去了二审稿第五十四条的规定。

 

第五十四条 用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

【释义】本条是关于生育保险待遇享受条件、待遇项目和支出渠道的规定。

一、生育保险待遇的享受条件

生育保险待遇同其他险种待遇的享受一样，需要具备一定的条件。本法规定了两个条件：

第一，用人单位已经缴纳生育保险费。权利与义务相对应，是社会保险制度赖以存在的前提条件。只有履行了法定的义务之后，才能享受各项社会保险待遇，生育保险也是如此，只有用人单位依法缴纳了生育保险费，其职工才能享受生育保险待遇。

第二，是用人单位的职工。用人单位缴纳生育保险费，那么，理所当然地该单位职工享受生育保险待遇。

二、生育保险待遇的项目和支出渠道

根据本法规定，生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，生育保险待遇所需资金从生育保险基金中支付。

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中，生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费。生育津贴是指根据国家法律、法规规定对职业妇女因生育休产假而离开工作岗位期间，给予的生活费用，是对工资收入的替代。因此，在实行生育保险社会统筹的地区，由生育保险基金按本单位上年度职工月平均工资的标准支付，支付期限一般与产假期限相一致，期限不少于90天。

明确生育保险待遇所需资金从生育保险基金中支付具有十分重要的意义。改革开放前，女职工生育期间的产假工资和医疗费用都由本单位负担。改革开放后，由于社会分工和行业特点造成女职工分布不均匀，有的企业女职工人数占职工总数60%以上，由此导致企业之间负担畸轻畸重，使女职工较多的企业不能平等地参与市场竞争。为了降低成本，企业在招用员工时往往倾向于排斥妇女，造成妇女平等就业权受到限制。特别是一些效益不好的企业，无力保障女职工生育期间待遇的兑现，使生育女职工的合法权益得不到保障。为了适应市场经济体制和现代企业制度的要求，在总结各地探索经验的基础上，劳动部颁布《企业职工生育保险试行办法》，将原有的用人单位负责管理的生育保险制度转变为实行生育保险社会统筹。实践证明，实行生育保险基金社会统筹的方式，体现了全社会共担风险的大数法则，有利于在市场经济体制下均衡不同单位和行业之间的生育成本，充分发挥对妇女劳动者的保护功能。

三、职工未就业的配偶的生育医疗费用待遇

在草案修改审议过程中，有一种意见认为，用人单位按照职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费，建议对男职工未就业配偶的生育医疗费予以解决。立法机关对此进行了认真研究，考虑到生育保险制度的主要目的是通过均衡用人单位负担来促进妇女就业，同时国家医疗保险政策已将未就业妇女生育医疗费用纳入了支付范围，为了扩大受益面，本法规定：职工未就业的配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。这里所说的生育医疗费用待遇，主要是指未就业妇女因生育发生的医疗费用。本条中的“国家规定”，主要政策有：

1.参加城镇居民基本医疗保险的未就业妇女，其生育医疗费用可以按照规定从城镇居民基本医疗保险基金中支付。根据《人力资源和社会保障部办公厅关于妥善解决城镇居民生育医疗费用的通知》（人社厅发［2009］97号）规定，各地要将城镇居民基本医疗保险参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。开展门诊统筹的地区，可将参保居民符合规定的产前检查费用纳入基金支付范围。

2.参加新型农村合作医疗的农村妇女，其生育医疗费用可以按照规定从新型农村合作医疗基金中支付。2003年，国务院办公厅以国办发［2003］3号文转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确农村妇女住院分娩的医疗费用由新型农村合作医疗制度解决。

3.中西部地区分娩补助计划。2009年，卫生部、财政部印发了《关于进一步加强农村孕产妇住院分娩工作的指导意见》（卫妇社发［2009］12号），规定实施农村孕产妇住院分娩补助政策，对农村孕产妇住院分娩所需费用予以财政补助。参加新型农村合作医疗的农村孕产妇在财政补助之外的住院分娩费用，可按当地新型农村合作医疗制度的规定给予补偿。对个人负担较重的贫困孕产妇，可由农村医疗救助制度按规定给予救助。

 

第五十五条 生育医疗费用包括下列各项：

（一）生育的医疗费用；

（二）计划生育的医疗费用；

（三）法律、法规规定的其他项目费用。

【释义】本条是关于女职工生育医疗费用的规定。

根据本法规定，生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用。

一、生育的医疗费用

和基本医疗保险相比，生育的医疗费用有以下特点：

1.生育保险待遇从生育之前的孕期就开始给付，事先保障和事后保障相结合，而医疗保险是在疾病发生之后，属于事后救济、补偿保障。

2.医疗服务范围的确定性。生育行为本身是人类自然的生理现象，正常生产的产妇不需要特殊的医疗技术和服务，如遇到难产可借助手术助产或进行剖宫产手术，医疗服务均属于传统辅助治疗手段。因此，生育保险的检查项目、治疗手段大都是基础性服务项目，医疗服务项目相对比较固定、费用也比较低廉，这与医疗保险有很大区别。

3.生育保险医疗服务保障水平高于医疗保险。考虑到孕产妇及下一代的身体健康和安全，在生育保险制度设计上，医疗费用报销比例一般高于医疗保险，在医疗保险药品目录、诊疗项目目录等规定的范围内，基本可以全部报销。没有规定起付线和封顶线，在门诊进行的产前检查、住院分娩或者出现高危情况下的医疗费用都可以由生育保险基金支付。

生育的医疗费用，按照《女职工劳动保护规定》的规定，包括女职工生育期间的的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等。女职工生育出院后，因生育引起的疾病的医疗费也由生育保险基金支付；其他疾病的医疗费，按照基本医疗保险待遇的规定办理。

检查费是指女职工围产期保健过程中，定期到医疗机构进行身体检查的相关费用。大致可分为全身检查、产科检查、化验检查以及特殊检查四部分。全身检查：主要有发育和营养状况、身高、体重、血压检查，心、肺、肝、脾，以及脊柱和乳房检查。产科检查：腹部检查、骨盆测量、阴道检查。化验检查：血常规、血型、尿常规、尿糖，必要时作肝、肾功能检查。特殊检查：根据情况作超声波检查、羊水检查、胎盘功能检查等。

接生费主要是指女职工分娩时，医生或助产人员协助产妇分娩出新生儿过程中所发生的费用，即医生以及助产人员提供的医疗服务费用。大部分产妇为自然生产，这是接生过程中最为简单的一种，也是费用最低的一种。也有一部分产妇由于各种原因不能靠自己的力量分娩，需要医务人员手术才能娩出胎儿。无论哪种接生方式，其费用均由生育保险基金支付。

手术费支付的项目主要是指分娩过程中的剖宫产术。当产妇自身条件不适宜自己娩出胎儿时，必须依靠医务人员进行手术帮助产妇完成分娩过程，其手术费用由生育保险基金支付。

住院费是指产妇分娩期间住院的床位费、取暖费等。床位费按照国家物价监督管理部门规定的普通床位收费标准支付。母婴同室以及高标准病房所付费用，不属于生育保险基金支付的范围。

药费是指女职工从怀孕至分娩后出院，医生根据产妇需要给予的药物护理、治疗所发生的费用。产妇私自到药店购药以及购买滋补营养品所发生的费用，不属于生育保险基金支付的范围。

二、计划生育的医疗费用

1999年，劳动和社会保障部、国家计划生育委员会、财政部、卫生部颁布的《关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问题的通知》（劳社部发［1999］32号）规定，职工计划生育手术费用是指职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。已经建立地方企业职工生育保险的地区，参保单位职工的计划生育手术费用可列入生育保险基金支付范围。没有建立企业职工生育保险的地区，在建立城镇职工基本医疗保险制度时，可以将符合基本医疗保险有关规定的参保单位职工计划生育手术费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。没有参加生育保险和基本医疗保险的单位，职工计划生育手术费用仍由原渠道解决。从而解决了职工实行计划生育手术的费用。

三、法律、法规规定的其他项目费用

这是对生育医疗费用的开放性规定。这是考虑到，随着社会的进步和社会保障立法的发展，今后可能会出现新的项目费用。需要着重强调的是，这里所称法规，包括国务院制定的行政法规和地方人大常委会制定的地方性法规，即给地方规定生育医疗费用留出了空间。我国幅员辽阔，不同地区经济社会发展水平、人口结构差别较大，在符合国家统一规定的前提下，各地可以依据本地区经济、社会、资源、环境实际情况以及人口发展状况确定生育保险基金的具体支付范围。例如，一些省市规定给予生育女职工一次性营养补助金，具体标准不一，如广东省规定“营养补助金标准案所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资的一定比例计发”。江苏省规定，在确保基金平稳运行的情况下，可根据当地实际，联合卫生、工会、妇联等部门组织参保女职工逐步开展妇科病普查。

为了使生育医疗费用的规定更科学、更合理，充分考虑到当前经济社会发展的实际情况和群众的现实利益，本法规定了“法律、法规规定的其他项目费用”。

 

第五十六条 职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：

（一）女职工生育享受产假；

（二）享受计划生育手术休假；

（三）法律、法规规定的其他情形。

生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

【释义】本条是关于生育津贴的规定。

生育津贴是指根据国家法律、法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间，给予的生活费用。女职工在生育期间离开工作岗位，不能正常工作，生育津贴是对女职工基本生活的保障。

在我国，目前生育津贴的支付方式和支付标准分两种情况：一是，在实行生育保险社会统筹的地区，由生育保险基金按本单位上年度职工月平均工资的标准支付，支付期限一般与产假期限相一致，期限不少于90天。二是，在没有开展生育保险社会统筹的地区，生育津贴由本单位支付，标准为女职工生育之前的基本工资，期限一般不少于90天。

一、生育津贴的领取期限

生育津贴支付期限一般与产假期限相一致，本法规定了三种情形：

1.女职工生育享受产假

产假是指在职妇女产期前后的休假待遇，享受产假的主要是女职工。生育是人类繁衍生存和劳动力再生产的行为，既是一种自然行为，又是一种社会行为。职业妇女既要从事经济活动，又要担负生育子女的天职，实际上是为社会做出了双重贡献。国家和社会有必要通过制度安排，使生育女职工从开始怀孕就得到生活、身体等方面的照顾，使她们能安心在家休养，逐步恢复身体健康，已投入日后的工作。这对于保护妇女及婴儿的身体健康具有十分重要的意义。

（1）产假

根据1951年《劳动保险条例》和1955年《国务院关于女工作人员生产假期的通知》规定，女职工生育享受产假56天；难产或双生增加产假14天；怀孕3个月以内流产的可以休产假15天，3个月以上不满7个月流产时，给予30天的产假。1988年7月，国务院颁布《女职工劳动保护规定》，将正常产假由原来的56天延长到90天，其中产前假15天，难产的增加产假15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。同年，劳动部发布了《关于女职工生育待遇若干问题的通知》，规定女职工怀孕不满4个月流产的，产假为15～30天；怀孕满4个月以上流产的，产假为42天，产假期间工资照发。1994年颁布的《劳动法》第六十二条也规定：“女职工生育享受不少于九十天的产假。”

（2）晚育假

按照1982年《中共中央、国务院关于进一步做好计划生育工作的指示》（中发［1982］11号）的规定，按法定结婚年龄推迟3年以上结婚为晚婚；妇女24周岁以上生育的为晚育。我国《婚姻法》规定的法定婚龄为男22周岁，女20周岁。因此，晚婚就是在法定婚龄基础上，男女青年超过法定结婚年龄3年以上初次结婚，即男子年满25周岁或者女子年满23周岁结婚的；晚育，就是适当地推迟婚后初育的年龄，即妇女24周岁以上生育子女的。

《人口与计划生育法》第二十五条规定，公民晚婚晚育，可以获得延长婚假、生育假的奖励或者其他福利待遇。这里说的“生育假”实质上就是产假。目前，在《劳动法》规定的女职工享受不少于90天的法定产假基础上，有30个省、自治区、直辖市对晚育的妇女规定了晚育假，即在法定产假的基础上给予适当延长产假的奖励，各省奖励的时间差距较大。多数地方规定晚育假10～30天；有些地方规定增加45～90天；最长的是西藏，规定增加9个月。此外，还有14个地方规定，在给予女方晚育假的同时，给予男方一定期限的护理假，一般为7～10天。

为保证晚婚晚育奖励的落实，各地方普遍规定，对享受晚婚假、晚育假和护理假的职工应视为出勤，工资、奖金照发，不影响提职、提级、评先进，一切福利待遇不变。北京、天津两地还规定如不能保证晚育假的，可增发工资；产妇不休所增加的晚育假的，给予女方一个月工资的奖励，奖励费由夫妻双方所在单位各负担50%。

2.享受计划生育手术休假

计划生育手术主要是指公民为实行计划生育而采取的避孕、节育和补救措施。据统计，全国每年进行的计划生育手术能达到2 600万件。公民在进行这些手术时，身心不可避免地会受到不同程度的伤害，有的还可能因为操作不当而引起手术并发症，理应得到国家的经济奖励和补偿。因此，《计划生育法》第二十六条规定，公民实行计划生育手术，享受国家规定的休假；地方人民政府可以给予奖励。

关于公民实行计划生育手术所享受的国家规定的休假，目前国家并没有一个正式的关于计划生育手术术后休假的强制性规定。卫生部和国家计划生育委员会在1984年发布的《关于印发〈节育手术常规〉（第三版）的通知》中，提出了对各种节育手术术后休假的建议，主要为：放置宫内节育器，手术后休息2天；取宫内节育器，手术后休息1天；输精管结扎，手术后休息7天；单纯输卵管结扎，手术后休息21天；产后结扎输卵管，按产假另加14天，等等。有的地方已经根据该建议，对计划生育手术的休假作出了明确规定。

3.法律、法规规定的其他情形

随着社会的进步和社会保障立法的发展，除了女职工生育享受产假、职工享受计划生育手术休假两种情形外，今后可能会出现新的享受生育津贴的情形。同时，我国幅员辽阔，不同地区经济社会发展水平、人口结构差别较大，在符合国家统一规定的前提下，各地可以依据本地区经济、社会、资源、环境实际情况以及人口发展状况确定生育津贴的具体支付范围。例如，有的地区允许女职工在生育后，给予男职工一定假期，以照顾生育后的妻子，假期工资照发。为了使生育津贴的规定更科学、更合理，充分考虑到当前经济社会发展的实际情况和群众的现实利益，本法规定了“法律、法规规定的其他情形”。

二、生育津贴的支付标准

关于生育津贴的支付标准，过去是按照女职工本人产前标准工资计发。由于工资制度改革，标准工资的概念逐步淡化，在制定生育津贴给付标准时，一方面要考虑不降低女职工的生活水平，另一方面要照顾不同行业的工资差异，调动所有企业参加生育保险的积极性。因此，劳动部《企业职工生育保险试行办法》规定，女职工产假期间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发，由生育保险基金支付。

实践中，各地经济发展水平和具体情况不同，生育津贴的支付标准也各不相同。主要有以下几种方式：一是按照女职工生育前的工资标准支付；二是按照本单位上年度职工月平均工资支付；三是按照职工缴纳社会保险费的基数计发；四是按照社会平均工资标准计发。本法在总结实践经验的基础上，规定生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。