河北省省本级职工医疗保险待遇标准及管理办法（试行） 基金型补充医疗保险意思

为稳步提高省本级职工医疗保险保障水平，优化住院、门诊医保基金支出结构，提高基金使用效率，根据《社会保险法》《河北省省直职工基本医疗保险实施细则》《河北省省直职工大病医疗保险暂行办法》《河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法》《河北省省直职工补充医疗保险暂行办法》以及国家异地就医结算管理及医保支付改革相关要求，制定如下办法：一、基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费报销限额及分段报销比例（一）基本医疗保险统筹基金报销的住院医疗费年度最高限额为20万元（含）。（二）住院起付线标准，参保人员在一、二、三级医疗机构住院分别为500元、650元、800元。自第二次住院起，依次降低20%，最低不低于200元。（三）住院起付线以上，基本医疗保险统筹基金分段报销比例：在职职工在一、二、三级医疗机构住院，统筹基金支付额3万元（含）以内的，个人负担比例为12%，14%，17%；统筹基金支付额3-7万元（含）段，个人负担比例为10%、12%、15%；统筹基金支付额7-20万元（含）段，个人负担比例为8%、10%、13%。（四）以上各支付段，退休职工个人负担比例再降低1个百分点。二、大病医疗保险基金支付的住院医疗费报销额及报销比例（五）参保人员住院医疗费在基本医疗保险统筹基金报销额达到20万元后，由大病医疗保险基金继续报销，报销限额为20万元。（六）大病医疗保险基金报销段，住院医疗费个人负担比例为15%，不区分在职与退休，不区分医疗机构等级。三、4%补充、10%补助医疗保险统筹基金支付的住院医疗费报销比例（七）参加4%补充医疗保险人员住院医疗费报销。在基本医疗保险统筹基金支付段和大病医疗保险基金支付段，参加4%补充医疗保险人员个人负担比例再降低2个百分点，降低部分由4%补充医疗保险统筹基金负担。4%补充医疗保险人员住院医疗费报销执行基本医疗保险、大病医疗保险分段报销政策。（八）参加10%补助医疗保险人员住院医疗费报销。在基本医疗保险统筹基金支付段和大病医疗保险基金支付段，参加10%补助医疗保险人员个人负担比例（不区分医疗机构等级）：在职职工7%、退休职工5%、“七方面人”3%，省级领导个人不负担。参加10%补助医疗保险人员，大病医疗保险年度支付限额以上的住院医疗费，继续按照以上比例报销。参加10%补助医疗保险人员住院起付线，按本《办法》规定的住院起付线标准60%执行，最低不低于200元。“七方面人”不设起付线。以上增加支出部分，由10%补助医疗保险统筹基金负担。四、转外就医管理（九）为方便参保人员转诊住院，参保人员既可转往省内外三级医疗机构住院，也可以转往二级及其以下医疗机构住院，但需事先向省医疗保险事业管理局备案，且转往的医疗机构应为就医地的定点医疗机构。（十）属急诊住院的，需在7日内向省医疗保险事业管理局备案，不限医疗机构。五、省外住院就医按就医地医保目录报销（十一）参保人员（包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院）在省外住院就医。医疗保险统筹基金支付部分，通过国家异地就医直接结算平台结算的住院医疗费，根据国家相关规定按照就医地医保目录（药品、诊疗、耗材、床位费）结算；个人垫付现金的，参照异地就医直接结算政策报销。（十二）基本医疗保险参保人员（包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院）在北京、天津、上海、广州、深圳三级医疗机构住院就医。基本医疗保险统筹基金报销段、大病医疗保险基金报销段，个人负担比例在各段均提高10个百分点。（十三）参加4%补充医疗保险人员（包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院）在北京、天津、上海、广州、深圳三级医疗机构住院就医。基本医疗保险统筹基金报销段、大病医疗保险基金报销段，个人负担比例在各段均提高8个百分点。比基本医疗保险少提高的2个百分点增加的支出，由4%补充医疗保险统筹基金负担。（十四）参加10%补助医疗保险人员（包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院）在北京、天津、上海、广州、深圳三级医疗机构住院就医。个人负担比例在职职工为10%、退休职工为8%、“七方面人”5%。比参加基本医疗保险人员少负担部分，由10%补助医疗保险统筹基金负担。（十五）参保人员（包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院），在省外二级及其以下医疗机构住院就医，在北京、天津、上海、广州、深圳之外的三级医疗机构住院就医，不提高个人负担比例。由于国家关于异地就医直接结算政策还处于试行、调整完善阶段，上述报销比例规定，按照国家相关规定及省本级医保基金状况适时调整，经省人力资源社会保障厅批准后实施。（十六）转外门诊就医，执行河北省医疗保险政策。六、非因工意外伤害住院就医报销（十七）非因工意外伤害住院医疗费报销。按照基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险基金支付段及报销比例报销。七、统筹基金支付的住院床位费限额标准（十八）参加基本医疗保险人员住院床位费统筹基金支付的日限额标准。一、二、三级医疗机构分别为30元、40元、50元。（十九）参加10%补助医疗保险人员住院床位费日限额。根据10%补助医疗保险统筹基金情况，适当提高住院床位费日报销限额，增加支出由10%补助医疗保险统筹基金负担。八、基本医疗保险门诊统筹（二十）健全省本级基本医疗保险门诊统筹制度。参保人员在个人选定的医疗机构门诊就医，实行个人账户与基本医疗保险统筹基金捆绑支付的报销政策。统筹基金支付起付线为400元（含），超过400元后，个人账户负担50%，基本医疗保险统筹基金负担50%；个人账户没有余额的，个人负担60%，基本医疗保险统筹基金负担40%。基本医疗保险统筹基金年度支付限额暂定800元。年度支付限额，根据门诊管理和基金情况适时调整，经省人力资源社会保障厅批准后实施。（二十一）完善基本医疗保险门诊慢性病保障办法。根据省本级基本医疗保险基金收支情况和病种管理难易程度，逐步扩大基本医疗保险门诊慢性病病种种类。4%补充医疗保险门诊慢性病病种种类，与基本医疗保险门诊慢性病病种种类扩展情况相衔接，根据4%补充医疗保险统筹基金收支状况相应调整。具体办法由省医疗保险事业管理局制定。九、10%补助医疗保险门诊统筹（二十二）完善10%补助医疗保险门诊统筹报销办法。参加10%补助医疗保险人员在个人选定的医疗机构门诊就医，实行个人账户与10%补助医疗保险统筹基金匹配负担的报销政策，个人负担（个人账户或现金）400元（含）后，个人账户负担20%，10%补助医疗保险统筹基金负担80%；个人账户没有余额的，个人现金负担30%，10%补助医疗保险统筹基金负担70%。10%补助医疗保险统筹基金支付年度限额暂定2000元。参加10%补助医疗保险人员不享受基本医疗保险门诊统筹待遇。根据多发病情况，适时调整10%补助医疗保险人员的体检项目结构。（二十三）完善10%补助医疗保险门诊慢性病报销办法。具备门诊慢性病资格人员在个人选定的医疗机构门诊就医，实行个人账户与10%补助医疗保险统筹基金匹配负担的报销政策。个人账户负担10%，10%补助医疗保险统筹基金负担90%；个人账户无余额后，个人负担20%，10%补助医疗保险统筹基金负担80%。10%补助医疗保险门诊慢性病报销标准继续执行相应病种限额。（二十四）完善“七方面人”门诊就医保障办法。“七方面人”门诊就医在个人选定的医疗机构，个人账户（或现金）负担10%，10%补助医疗保险统筹基金负担90%，统筹基金支付年度限额暂定为3万元。“七方面人”患有重症门诊慢性病统筹基金支出超过3万元限额的，向省医疗保险事业管理局提出门诊慢性病就医需求，按门诊慢性病病种备案，保障门诊就医需求，个人负担比例为4%。“七方面人”不享受10%补助医疗保险人员门诊统筹（2000元）待遇。省级领导干部门诊就医，个人账户有余额的，可在定点零售药店购药、医疗机构门诊就医；无余额后，在医疗机构门诊就医，医疗保险政策范围内个人不负担。十、医疗保险政策范围内项目自付及限额（二十五）在定点医疗机构就医，乙类药、诊疗项目、医用耗材先行自付比例和统筹基金支付限额暂执行原办法。运行管理中，根据国家异地就医直接结算政策、基金支付能力进行调整，努力实现省内外就医报销公平。十一、其他医保支付方式医疗费报销（二十六）对医疗机构按照协商确定的单病种、床日等其它方式支付医疗费的项目，支付项目范围、报销比例，另行规定。十二、工伤、二等乙及以上革命伤残军人医疗费报销（二十七）财政性资金基本保证单位人员的工伤医疗费、二等乙及以上革命伤残军人医疗费报销。工伤医疗费按工伤保险项目范围、二等乙及以上革命伤残军人医疗费按基本医疗保险政策项目范围，实报实销，按规定由省财政负担。另有规定的，执行相关规定。（二十八）住院床位费日限额按参加10%补助医疗保险人员床位费日限额执行。十三、本办法自2016年12月26日执行，试行2年。以往有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。