新形势下 医保工作的4个挑战及对策

对基本医疗保险工作的几点思考

新形势下，我国基本医疗保险工作的定位和重点需要根据当前时代的要求做相应调整，主要包括两个方向。 

首先，国家应合理引导老百姓对基本医疗保险的预期需求。医保管理者应着重考虑如何在整个社会和国家层面引导合理的预期，让公众形成健康的认知理念。自我国基本医疗保障制度建立以来，医保对于公众的引导一直处于欠缺或不到位的状态。下一步国家需要通过正确、全面的宣传和引导，让参保人对社会保障和医疗保障有客观的认知和评价。

其次，面对医保当前的各种压力和挑战，医保管理者需要研究如何提高现有资金的效用效率。那医保资金统筹该如何做好“开源节流”? 在制度发展的宏观层面，医保在一定时期内基本不可能实现“开源”，一方面国家很难再增加税费，另一方面在制度层面也实现了应保尽保。因此当前医保主要考虑如何“节流”，尤其是在保证参保人基本利益的前提下实现“节流”。国家需要通过减少浪费，从而提高医保基金的使用效率。对于医保“节流”，主要有如下思考。

第一，进一步深化医保支付方式改革。虽然在当前的医疗体系和框架下，医保能够采取的管理措施极为有限，但是支付方式作为直接和医疗机构的经济命脉挂钩的手段，是医保能够有效管理基金支出采取的主要方式。

第二，改革并完善当前的药品集中采购。近日，国务院通过了《国家组织药品集中采购试点方案》，国家将通过完善带量采购方法换取更优惠的价格，这对于有效挤压药价虚高的水分具有重大作用。然而，集中带量采购如果落到实处，同时需要“三医”联动，包括医疗机构补偿机制改革、医保支付方式改革、药品流通体制改革，国家要鼓励药品创新发展，不断提升药品质量，推动合理药价形成。在此过程中，价格的降低将会影响原有的医保支付标准，支付标准的降低也会影响到医疗机构参与改革的主动性和积极性。因此下一步医保需要系统性地思考如何更好地平衡医药各方之间的利益关系，从而实现整个管理机制的良性运转。

第三，充分考量医保对于定点医疗机构和定点医师的管理关系。当前我国医保对于医疗机构仍采取协议管理的方式，部分省市做了前瞻性的探索，即开展对定点医师的管理。这些省市通过采取一些政策或行政性的干预手段，对于定点医师的不合理诊疗行为给予一定的约束和限制。从医保管理和设计层面，管理到具体的定点医师固然更加直观，然而在我国，有一个非常现实的问题，中国的医生并不是自由职业者，需要基于医疗机构开展执业行为。因此在整个医保的管理设计上，定点医疗机构和定点医师的主体关系该如何体现？作为医保制度的设计者和管理者，下一步应该对此有更加清醒的认识和判断。

第四，继续深化并推动医保信息化和大数据的应用。当前，在全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧、医疗需求快速释放以及医疗费用不断攀升的大背景下，我国医疗保险正在面临基金收支平衡压力大，医疗服务违规行为多发等多方面的挑战，因此如何充分利用大数据也是当前医保需要重点研究的课题。