朱恒鹏：“零差价”了，为什么医院还卖药挣钱？ 为什么黄金都卖出去了还有损失

来源：朱恒鹏笔谈；时间：2018年7月14日

昨天发文谈到高药价最终还是由医院医生决定，不少医务工作者在评论区喊冤，说文章描述过于偏激，不符合事实。于是找出2012年一篇旧文重发，旨在说清两件事儿：一是卖高价药、开大处方、拿回扣现象的确有实锤，但问题不在医生品德高下，而是医疗体制与管制使然；二是药费在现今严丝合缝的管制中依然稳健上涨，只因药企卖药、医生处方都是理性的行为，没有正确的激励方式，就没有正确的行为。

不纠缠不矫情，欢迎各位参与讨论。

近来很多人都问我同一个问题：“取消药品加成（实施零差价），会对县级医院（及三级医院）产生什么影响？会消除药价虚高、大处方现象吗？这样做会消除‘以药补医’现象吗？会对药品流通行业产生什么影响？”

我的回答很简单：“不会！”

说的更具体一些：“仅仅是取消药品加成，哪怕再辅之以收支两条线制度，不会改变二三级医院现行药品购销模式，不会改变医生现行处方模式，也不会对药品流通行业产生什么影响。”

每次这样回答，立刻就遇到第二个问题：“为什么？”

重复回答多了，实在有点厌倦这个问题了，想来只能写篇文章一并回答了。

既然是问产生什么“影响”？是否会“改变”？自然需要说明两点：

（1）二三级医院现在的药品购销模式是什么样的？医生现在的处方模式是什么样的？

（2）取消药品加成实施零差价后，二三级医院的药品购销模式是什么样的，医生的处方模式是什么样的。如果两者有所不同，那就是有“影响”，会“改变”；如果没有什么不同，自然就没有什么影响。

目前二三级医院的药品购销模式是什么样的？系统的描述可以写上万字。此处只讲要点：二三级医院用药首先经过政府集中招标，假设某药中标价100元，医院就只能以此价格采购。医院100元采购该药后，按照政府规定可以加价15%，即115元零售给患者。我们这里假设患者带着510元钱来看门诊，挂号费5元，医生处方4盒药，患者总共支付465元。这就是大家通常所讲的“大处方”。

医院及其医生从一盒药上赚多少钱呢？大致分为如下三个部分：（1）合法的加价收入15元；（2）药品供应商私下向医院返利20元；（2）药品供应商私下向医生支付回扣20元。也就是说，一盒中标价100元、零售价115元的药品，医院及其医生大致从药上赚到55元，这就是所谓的“以药养医”或者卫生部所讲的“以药补医”体制。

还需要啰嗦三点：

（1）为了避免有人纠缠细节，这里所讲的“药品供应商”是指包括制药企业、批发配送企业、居间人、代理公司等都在内的供应商复合体。医院采购药品的那100元钱，不管是由医院直接支付，还是通过政府成立的药品采购中心支付，最终都是支付给这个“药品供应商”。而这个“药品供应商”则会从中拿出20元悄悄地返利给医院、再拿出20元悄悄地回扣给医生，至于剩下的60元如何分配，与