推进商保与医保的衔接融合 银行对接保险业务流程

□范娟娟

目前商保与医保衔接融合主要体现三方面：一是政府主导的紧密合作型业务，表现为商业保险公司以经办管理或风险共担等形式承办各类公共医疗保险业务；二是商业保险公司自主经营的与公共医疗保险业务补充衔接的各类医疗费用保险业务；三是商业保险公司完全自主的市场化业务，主要是为应对健康负冲击而开发各类产品。但是，双方的合作目前存在一些问题有待解决。

合作型业务的合作层次低

截至2023年，政府主导的合作型业务规模1455亿元，其中城乡居民大病保险业务是政策要求必须委托商业保险公司承办，不能完全反映委托地政府的公私合作意愿。如扣除大病保险的业务规模，合作型业务中，委托经办型业务占比高达63%，是风险保障型业务规模的1.7倍。这一定程度上说明合作型业务还停留在较浅层次的合作层面，业务委托方往往只是购买商业保险公司流程化的医保费用的审核、报销等后端理赔经办服务，而对于保险公司的精算、核保、健康管理等风控核心技术的应用需求较少，没有充分利用商业保险公司的风险管理优势。另一方面，商业保险公司受限于经办管理费用，对医保基金进行风险管控的动力不足，往往也不会投入大量的风控资源。

合作型业务不规范性问题突出

目前，各地的合作型业务多是通过招投标方式进行购买，一般都由当地的政府采购中心具体办理。但从实践情况来看，存在一些突出问题：一是缺少统一的招投标制度规范。各地招标工作的制度依据主要集中于《政府采购法》《政府采购法实施条例》以及财政部《政府采购货物和服务招标投标管理办法》等针对传统政府采购服务的法律制度，目前尚没有针对医疗保险业务这一特殊公共服务的制度规定，造成各地在招标过程中缺少标准化的依据，随意性较大。招标流程不规范，严谨性不足，变更投标、述标时间的比比皆是，甚至还出现变更招标内容的情况。一定程度上说明了招标工作缺乏事前的统一规范，招标工作的科学合理性以及对不确定事项的事前估计不足。二是招标设计缺乏对招标方和投标方的对等约束，