“十四五”全民医疗保障规划主要指标和预期目标解读 医疗保险基金的筹资来源包括

来源：中国医疗保险

作者：应亚珍 首都医科大学国家医疗保障研究院副院长

基于《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的目标任务，《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）制定了影响大、代表性强的5大类15个指标，其中包括12个预期性指标和3个约束性指标。

一、参保覆盖类

采用了“基本医疗保险参保率（%）”指标。

基本医疗保险参保率是指参加基本医疗保险的人数占应参保总人数的比重。全民参保是社会基本医疗保险制度的基本要求，也是实现“全民覆盖”的基本内涵，更是为了让人民群众切实享受到我国经济社会发展红利，保障民生福祉。

“十四五”期间，基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。作为约束性指标，就是要确保参保覆盖面。“十三五”末，基本医疗保险参保率达到了95%，为“十四五”时期实现这一目标奠定了基础。加上“十四五”期间，随着国家医保信息平台的建成、法律法规健全，将更好地避免重复参保、漏保等问题，参保质量也将得到有效提升。但也要看到，随着我国城镇化推进，新就业形态劳动者人数不断增加，在缴费政策、组织征缴等方面也需要突破。 

二、基金安全类

采用了“基本医疗保险（含生育保险）基金收入”和“基本医疗保险（含生育保险）基金支出”指标。

（一）基本医疗保险基金收入包括职工基本医疗保险（简称职工医保）基金收入和城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）基金收入。

《规划》把基本医疗保险基金收入规模与经济发展水平更加适应作为预期性指标。职工医保基金收入来源于参保人用人单位和个人缴费。一方面，职工收入水平决定了缴费基数的高低，反过来，用人单位和个人缴费能力又制约着缴费水平。为此，应选择适合的费率，既能实现与经济社会相适应的保障水平，又以缴费主体能承受为制约条件。居民医保基金收入来自于财政补助和参保人缴费。各级财政财力状况和城乡居民筹资负担能力，决定了居民医保筹资水平。

当前，国家层面对职工医保规定了要做实缴费基数，并明确综合费率在8%左右，建立了与职工收入水平挂钩的动态增长机制。但由于各地参保人工资水平、年龄结构和医疗消费水平差异，统一费率不意味着筹资水平的一致，也并不一定能保证基金平衡。2023年职工医保人均筹资最高是最低的2倍多。

国家层面对居民医保也规定了最低筹资标准。但由于各地财政能力和居民收入水平以及医疗消费水平差异较大，发达地区人均筹资水平显著高于欠发达地区。2023年居民医保人均筹资最高是最低的4倍多。

“十四五”期间，一方面，要考虑经济增速预期放缓，企业盈利、居民增收、财政增收的难度都在加大，基金收入要适应经济发展新阶段要求，与各方承受能力相匹配。同时，要研究完善更加科学合理的筹资分担机制，使缴费基数更加规范，筹资负担更加均衡。通过区域间统筹调剂，实现医保筹资与经济社会发展的良性循环。

（二）基本医疗保险基金支出包括职工医保基金支出和居民医保基金支出。

《规划》同样提出，基本医疗保险基金支出规模要与经济发展水平、群众基本医疗需求相适应。医保基金管理原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”，基金支出规模受制于基金收入规模，也就是与经济发展水平相适应。

“十四五”期间，受人口老龄化、疾病谱变化、医疗技术发展等因素影响，群众基本医疗需求日益增长。医保履行战略购买职能，采用管用高效的支付机制，保障基金安全，提高基金使用效能，更好地满足群众基本医疗需求。

三、保障程度类

采用了“职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）”“城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）”“重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例（%）”“个人卫生支出占卫生总费用的比例（%）”等4个指标。

（一）职工和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例是指医保基金支付金额占参保人住院发生的符合医保报销政策范围的费用的比例。所谓政策范围内费用，就是住院总费用中扣除医保目录外、起付线等费用后的部分。

保障基本、公平适度是医疗保障制度的基本原则，也是增进人民健康福祉的内在要求。同时，一方面考虑到“十四五”期间经济和财政财力增速放缓，人口老龄化进一步加剧，新冠疫情还存在诸多不确定性，对筹资缴费和基金支出带来“双重”冲击，基金运行面临严峻挑战；另一方面，医保领域药品、耗材带量采购常态化，支付方式改革持续提速，基金监管持续保持高压态势，为缓解基金压力创造了条件。此外，“十三五”时期的住院保障平均水平已经处于相对适宜水平。

为此，《规划》提出，职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例保持稳定。虽然，报销比例保持稳定，但“十四五”期间，医保目录将更加统一规范，集中带量采购药品耗材降价等政策效果叠加，同样的住院报销比，保障范围扩大、个人实际负担减轻，保障质量是提升的。另外，随着职工医保门诊共济保障机制的健全，门诊保障水平将有进一步提升。

“十四五”期间，要以公平适度为导向，对于住院保障水平已经较高的地区，应重点着力于门诊保障水平的提高；对于住院保障水平明显偏低的地区，要通过继续深化采购、支付等改革，强化基金监管，控制医药费用不合理增长，引导病人合理就医，确保基金安全，提高保障水平。

（二）重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例是指，重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、补充医疗保险报销后，在年度救助限额内按一定比例给予救助。

医疗保障制度体系以医疗救助为托底，保障困难群众基本医疗权益。《规划》提出，重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例维持在70%，保持“十三五”末水平。医疗保障“三重保障”制度在脱贫攻坚中发挥了重要作用，但因病返贫风险长期存在。“十四五”期间，需要持续关注重点救助人群，精准界定、识别救助对象，保持医疗救助政策稳定。同时，随着多层次医疗保障体系完善，慈善捐赠、医疗互助的发展，将调动