透视美国医保体系①作为全球“第五大经济体”的美国医疗系统 社会保险基金筹集模式及其影响因素介绍

【编者按】

美国医改关乎美国国本。美国医、药产业的经济体量占美国经济总量的近两成，美国医疗市场有全面充分的竞争机制，鼓励创新的市场环境，带来了世界一流的医疗技术水平；但是，美国医疗费用高到不堪重负，而且美国有15%左右人口没有任何医疗保障，人均预期寿命在OECD国家中倒数第二，因此很多人认为美国医疗体制极为失败。

虽然奥巴马医改法案试图解决无保险人群的就医保障，实施至今，虽然缩小了无保险人群，但在控制医疗费用、提高医疗质量方面并未实现预期目标，已经难逃被废除的命运。

因此，在美国大选中，美国医改几乎决定了大选走向。

医改难题不是某个国家的特产，中国作为发展中经济体，已经实行了全民医保，但快速增长的医疗费用侵蚀了全民医保本应有的保障水平，很多统筹地区医保基金濒临临穿底边缘，同时给财政和城乡居民带来沉重的负担 。或许可以从美国医改的得失来印证中国医改的得失。为此我们转载了中国社科院公共卫生中心题为《羡慕美国？教你看懂美国医疗体系》一组稿件，这个系列探究了这个全球性的重要话题。

在发达经济体中，美国的医疗系统是个特例。与欧洲国家、加拿大、日本等发达经济体普遍建立覆盖全民的社会医保制度不同，美国政府主导的社会医疗保险集中于保障老年群体（Medicare）和弱势群体（Medicaid)，工作人群的医疗保险则由商业保险机构提供。一种相当流行的看法认为，美国卫生总费用之所以高达占GDP的18%，就是因为政府没有提供面向全民的社会医保，商业医保主导的体系必然因趋利而导致费用高企。但这种说法理据不足，真正的原因我们下文会阐述。

当地时间2017年1月13日，美国纽约，奥巴马医改拥护者和民众在特朗普大楼前示威，要求特朗普及其过渡团队保留奥巴马医改。  视觉中国 图

政府提供强制性社会医保，并且由公办机构来经办医保，是否就能降低费用，需要实证的检验、科学的分析；而美国的医疗费用高企多少源自商业医保机构，乃至多少源自整个需方（医疗保险）体系，多少源自供方（医疗服务）体系，还需一一予以厘清。

以下将对美国的医疗服务体系、医疗保险体系进行简要的介绍，并对其存在的问题以及推高医疗费用的各种成因，做出分析。

（一）美国的医疗服务体系概况

不管是从经济角度，还是从社会角度，医疗医药行业在美国都占据着重要地位。2014年，美国卫生总费用3万亿美元，占GDP比重已达18%，若将美国医疗行业看作是一个独立的经济体，它将是全球第五大经济体，排在德国之后，超过法国、英国、俄罗斯和巴西。在这3万亿美元中，占比最高的是医院收入，达32%（GDP的5.6%），医生（含医生诊所）占比20%（GDP的3.6%），两者合在一起超过卫生总费用的一半。实际上，医院和医生服务（含诊所）是美国经济中行业规模最大的两个行业，超过建筑行业（占美国GDP的3.6%）、广播和电讯行业（2.5%）、采矿和石化行业（1.95%），计算机和电子行业（1.29%）。医疗保险占卫生总费用的比重是5.6%（GDP的1%），药品占比为10%，和中国药品占比常年超过40%呈现巨大不同，这反映出医院运营（主要是新型医疗技术）和医疗人力资源在美国具有更高的市场价值。另一方面也说明，尽管美国因高药价备受诟病，但药费并非导致美国医疗费用高昂的主因。

与此相应，医疗行业也成为美国就业人数最多的行业，高达1550万人，占总就业人口的10.3%（1）。其中，门诊业务（含日间手术中心）就业占比最多，达总就业人口的4.5%，医院则只有3.5%，表明医院属于技术密集型行业，其余2.3%则在家庭护理和长期照护领域。

医生和医疗机构是支撑整个医疗服务体系的核心。供方体系的组织模式和商业运营模式，既影响着医疗服务质量，也关系着医疗费用的走势和增速。近年来其组织模式和商业模式的演变趋势，反映了美国面临的问题及供方体系对社会和政策环境演变的应对策略。

1．医生和医疗机构的基本概况

目前，美国约有医生96.7万人，护师17.5万人，护士390万人，医疗机构784626家。其中，大约63万医生（占比65%）是诊所执业医生，只有11万医生（占比11.8%）是医院雇员。诊所执业医生中，41%提供初级医疗服务。

医生中占比最多的是家庭医生，占到医生总数的21.4%，但在医生产生的医疗费用中，家庭医生占比只有13.1%；其次是内科医生，人数占比大约13.2%，其余心脏、肿瘤等专科，占比在1%—5%不等。心脏科医生以3.3%的人数占比，产生了大约12.8%的医生费用，这也是医生费用中占比最高的部分。

医生诊所是整个服务体系的基石，也解决大多数常见病、多发病。和中国几乎所有外科手术在二三级医院完成不同，美国68%的外科手术由诊所（含日间手术中心）完成。病情较急或较严重的病人一般在门诊中心（多科室联合诊所）、急救中心等诊治，更严重的在急病治疗医院（Acute Care Hospitals），但这种医院提供的服务主要是住院，同时住院时间较短，平均在5—6天，出院后也可能转去康复医院和长期照护医院。值得指出的是，中国大陆的医院没有这样的分别，绝大部分医院将这三类服务混在一起。

医生对执业地点拥有充分的自主选择权。自主选择的结果是，84%的社区医生只在一个地点执业，但也有25%的诊所是专科医生的联合诊所，数量上大约有27万个。51%的诊所中只有一名医生，这类诊所的医生数量占医生总数的18%；38%的诊所拥有2—5名医生。也就是说，接近90%的社区医生在不超过20人规模的诊所执业。

保险支付是医生和医疗机构的主要收入来源，支付标准与支付方式由双方定期协商。其中，政府举办的Medicare采用行政定价的方式，医生和医疗机构只能选择接受或不接受，若不接受，就不能接诊Medicare参保患者。商业保险机构以上述Medicare支付标准为基准，与医生和医疗机构协商议价。

Medicare的支付标准全美统一。美国医学会为所有可能的治疗、诊断、手术过程等，都设置了5位数编码，称为“现代诊治专用码”（Current Procedural Terminology, 简称 CPT），总共涉及7000多项医疗服务。每个代码设有加权值，叫作“相对价值单位”（Relative Value Unit ， RVU）。相对价值单位反映的是提供一项医疗服务所需的相对资源，其加权值越大，说明该医疗服务所要求的工作量越多，操作成本越高，购买医疗过失保险所需的成本越高。相对价值单位的值还要根据上述三项内容在不同地区的地区操作成本指数（GPCIs, geographic practice cost indices）进行调整。特定医疗服务的费率，由相对价值单位与转换指数（CF, conversion factor）相乘得出，转换指数是根据美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）精算办公室给出的法定方程式计算得出的特定值。

需要指出的是，与中国不同，在美国，医生是作为独立的服务提供方单独和医保部门议价的，在医院中执业的医生也是如此。作为议价方，医疗机构谈判力要高于医生，一个例证是高服务质量的医院可能会得到