青海省2023年城乡居民基本医疗保障工作情况报告 医疗保险筹资标准

    今年以来，青海省医保局认真贯彻落实《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2023﹞30号）要求，把握时间节点，采取有力措施，狠抓工作落实，全面完成了各项工作任务。

    一、城乡居民基本医保制度基本情况

    （一）实现城乡居民基本医疗保险省级统筹。在全面完成新农合和城镇居民医疗保险两项制度整合的基础上，2016年，省政府办公厅出台《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》，将全省城乡居民基本医疗保险统筹层次提高到省级层面，实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”。通过政府购买服务的方式，将城乡居民基本医保和大病保险经办业务委托商业保险公司承办。

    （二）建立大病医疗保险制度。建立全省统一覆盖所有病种的城乡居民大病医疗保险制度，参保群众政策范围内的住院医疗费用经基本医保报销后，超过起付线5000元以上的部分，按80%给予报销，不设封顶线。建档立卡贫困人口大病医疗保险起付线由5000元降至3000元，报销比例由80%提高到90%。

    （三）实施城乡居民普通门诊制度。建立全省统一的城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，取消家庭（个人）账户，对参保群众在一级及以下定点医疗机构就医，政策范围内的医疗费用，不设起付线，每次按50%的比例予以报销，年报销最高限额120元。

    二、主要工作及成效

    （一）稳步提高城乡居民医保待遇水平。一是调整提高筹资水平。将城乡居民医保人均筹资标准统一提高82元，达到858元，其中，财政补助提高30元，达到596元；个人缴费提高52元，达到262元。大病保险筹资标准由原来的80元提高到95元。二是完善高血压糖尿病门诊用药保障机制。会同财政、卫健、药监部门印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》，对未纳入门诊特殊病慢性病保障范围的高血压、糖尿病参保患者，在二级、一级及以下定点医疗机构门诊发生的符合“两病”用药范围的费用，不设起付线，分别按50%、60%的比例给予报销，年度内高血压、糖尿病最高支付限额分别为400元、600元，同时患有高血压和糖尿病的支付限额为1000元，“两病”患者可同时享受普通门诊统筹待遇。制定全省城乡居民高血压、糖尿病门诊用药支付标准，确保“两病”政策在我省落地落实。

    （二）精准实施医疗保障扶贫工作。一是加强组织领导。成立了以局党组书记、局长为组长，党组成员、副局长为副组长，各业务处室负责同志为成员的医保扶贫工作领导小组，统筹推进医保扶贫各项工作。二是明确医保待遇。印发《青海省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2023年）》，将农村贫困人口全部纳入医保扶贫保障范围，落实农村贫困人口资助参保，救助对象医疗救助比例不低于70%，大病保险降低起付线50%、提高支付比例5个百分点等倾斜性政策，实现了贫困人口100%参保、100%享受医保待遇，患者住院医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助后，实际报销比例稳定在90%；全面整治过度保障问题，确保了医保扶贫政策在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度框架下进行。三是开展“清零”行动。以巩固巡视反馈问题整改成效、确保建档立卡贫困人口100%参保、落实医保政策、优化经办服务、做好定点扶贫等5个方面12项重点任务为抓手，开展绝对贫困“清零”行动。省、市州、县三级成立了“清零”工作专班，确保了医保扶贫工作顺利有序推进。四是确保应保尽保。加强与扶贫、民政部门的沟通协调，将农村贫困人口数据对接频次由原来的“月对接”调整为“周对接”；以扶贫部门提供数据为依据，对参保情况在医保信息系统进行100%“日比对”，并向各市州进行“日通报”；局领导班子成员带队组成4个专项督导组，深入全省8个市州，主动与当地党委、政府沟通衔接，现场办公解决问题，经合力攻坚，确保了建档立卡贫困人口应保尽保。五是畅通保障渠道。为贫困人口全年开通参保缴费“绿色通道”，确保了农村贫困人口随时随地参保；全面实现基本医疗保险、大病医疗保险和医疗救助 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，解决了贫困人口“跑腿、垫资”问题。

    （三）持续改进医保服务管理。一是深入开展打击欺诈骗保专项行动。建立了由医保、财政、卫健、药监、公安、审计等多部门参与的打击欺诈骗保省级联席会议制度，印发了全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作方案，组织全省各级医保部门深入开展打击欺诈骗保专项行动，通过聘请医疗保障社会监督员，开展医保打击欺诈骗保宣传月活动，建立举报奖励办法等措施，加强定点医药机构服务行为日常监督。截止目前，共检查3016家定点医药机构，发现违纪违规医药机构1214家，依据医保服务协议作出了相应处罚，暂停医保服务的302家、解除医保服务协议的14家、约谈整改的898家，拒付及处罚金额443万元。二是加大异地就医直接结算工作力度。与全国30个省份开通了结算业务，将省内1087家定点医疗机构纳入全国异地就医直接结算信息平台；建立了离休人员异地就医直接结算平台，解决了离休人员异地就医的垫资问题；进一步简化异地就医备案手续和工作流程，为外出务工人员、来青就业创业人员、异地安置离退休人员、重症急症患者开通异地就医“绿色通道”。截止目前，已累计完成异地就医备案人数达10万人次，实现跨省异地就医直接结算4.3万例，支付医保费用8.4亿元。

    三、存在的问题

    2023年，青海省医保局各项工作有序向前推进，取得了较好成效，但也存在一些困难和问题，一方面部分市州医保经办机构体制尚未理顺，一定程度上影响了工作的有序推进；另一方面城乡居民基本医保、大病保险已实现省级统筹，而医疗救助仍实行县级统筹，一定程度制约整体工作推进。

    四、下一步工作打算

    下一步，青海医保局将结合医疗保险制度改革发展需要、参保群众需求，不断调整完善政策，细化工作举措，狠抓工作落实，不断提升参保群众对医疗保障的获得感、幸福感、安全感。

    （一）调整提高城乡居民医保筹资标准。继续提高城乡居民医保筹资标准，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的基本医疗保险稳定可持续筹资机制。

    （二）继续深入推进医保扶贫三年行动计划。认真落实医保扶贫政策措施，巩固贫困人口医保待遇水平；加强与扶贫、民政部门的沟通协调和信息对接，动态跟踪贫困人口参保数据，畅通医保扶贫绿色通道，及时兑付医保待遇，确保贫困人口100%参保、100%享受待遇，住院医疗费用稳定在90%。

    （三）不断调整完善基本医保政策。提高城乡居民普通门诊待遇水平；调整门诊特殊病慢性病政策，统一病种范围，提高部分病种最高支付限额，降低门诊特殊病慢性病鉴定门槛。扩大职工医保个人账户使用范围。

    （四）完善医疗救助政策。在深入开展调研的基础上，将医疗救助统筹层次由县级提高到省级，研究制定《医疗救助资金管理办法》等相关配套政策；建立医疗救助对象精准识别机制，确保将符合标准的低收入、支出型贫困对象及时纳入医疗救助范围。

    （五）扎实做好医保基金监管。全面完成打击欺诈骗保专项治理工作，及时查处医保领域违规违法案件，及时向社会曝光严重违规违法的定点医药机构；加快完善医保智能监控审核系统，落实医保违法违规举报奖励政策；建立医保基金收支运行风险监控预警机制，确保基金可持续运行。

青海省医疗保障局

2023年1月8日