核算DIP病种盈亏如何“算为管用”？ 怎么算基金盈亏率

DIP付费基于区域总额预算下的病种分值标化的一种医保支付模式，为每个DIP病种设定了预付费的最高上线，在有限的医保结算预算范围内，如何在保证医疗质量安全的前提下，加强成本核算与控制，获得合理的DIP病种结余，成本摆在医院绕不过的“坎”。

1、DIP付费是如何给医院结算？

医保部门基于区域医保总额预算，结合区域医保住院患者数量，以及按照区域内DIP病种费用的标化分值，月度按照预结算点值，年终按照清算点值给医院结算。主要流程如下：

（1）构建本地DIP目录体系

利用一年以上、三年以下的数据的本地病历数据，按照“疾病诊断”＋“治疗方式”的随机组合穷举形成DIP的病种组合，使用医保版疾病“疾病诊断分类及代码（ICD-10医保V2.0版）”和“手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3医保V2.0版）的诊断编码前4位和手术操作编码进行聚类，同时在兼顾科学性和本地适用性的前提下设置例数临界值（15例）来区分核心病种与综合病种、中医病种和基层病种，初步形成本地病种库。

（2）测算本地病种分值

病种分值，即某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比值。具体计算公式为RWi＝mi／M，

其中，M为全部病例平均住院费用；mi为第i类病种组合内病例的平均住院费用，为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值，越近的年份权重越高，即采用前三年历史数据，测算比例为1：2：7。

（3）区域医保总额预算

统筹地区要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以保障参保人基本医疗需求为前提，综合考虑各类支出风险，统筹考虑年度基金收入、物价水平、参保人医疗消费行为和人数变动以及政策调整和待遇水平等因素制定年度基金支出增长率，合理确定医保基金预算支出总额，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

医保部门由给医院“分蛋糕”，变成了医院之间在总的基金池中“抢蛋糕”，导入内部人激励控制原理，激励医院之间的合理竞争，谁的竞争力强“抢蛋糕”抢得就多，反之则然，竞争力主要体现在医疗服务能力和成本控制能力，对医院提出了较大的挑战。

（4）设定医疗机构等级系数

为体现不同类别和等级医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗程度差异而确定的医疗机构等级系数。主要是为了合理补偿在现行定价体系下各等级医疗机构之间的成本差异，促进DIP改革的顺利过渡。

目前普遍的做法是按照医院等级设计系数，级别越高设置的系数越高，标准着医院看同样的病支付的标准越高，推动了医院“达标上等”的冲动，不符合“同病同治同质同价”，不利于分级诊疗推行。深圳市采取DIP病种机构系数值得研究。

（5）DIP点值的计算

DIP的点值根据数据来源和适用场景分为预算点值和结算点值。

DIP预算点值的计算是基于前几年（通常为三年）的住院总费用，同时考虑区域服务人口、区域疾病谱以及医保总额资金可能出现的变化，计算预算阶段的点值均值，并以优质区间测算的方法精准测算预算点值，形成预估付费标准，作为预算编制的基础、过程控制的标准以及预付预扣的参考。

预算点值均值＝加权平均年度住院总费用／Σ（DIP分值x对应病种病例数量）

DIP 结算点值基于当年医保支付总额与医保支付比例核定年度住院总费用，并结合年度 DIP 总分值，计算结算阶段的点值均值，形成 DIP付费标准。结算点值通过年度总费用与总指数形成，包含医保病人、自费病人和非本地医保人群及费用，核定定点医疗机构实际医疗费用水平及结构。

结算点值均值＝（当年医保基金可用于DIP付费总额／医保报销比例）／Σ（DIP分值x对应病种病例数量）

2、DIP病种盈亏如何核算？

DIP病种盈亏有不同的算法，“五花八门”多种多样，“算为管用、算管结合”是关键，誉方医管“五四模式”实现业务与财务高度融合。

（1）DIP病种收入如何确认？

传统按照项目付费模式下，医院按照项目发生的多少确认收入，DIP付费下，医院如何确认DIP病种预算收入，包括月度预结算收入和年终清算收入。

月度预结算收入=医院DIP总分值×预算点值均值

年度清算收入=医院DIP总分值×结算点值均值

结算差额=年度清算收入-月度预结算收入

（2）DIP医保结算“盈亏”核算

DIP结算的原则是“总额预算、病种赋值、月度预结算、年度清算”。 医院首先就需要管理偏差病例重新计算分值，偏差病例指某病例医疗总费用是上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用的50％以下或者200％以上的病例。

50％以下偏差病例分值＝某病例医疗总费用÷上年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗费用x该病种标准分值

50%以下偏差病例医保结算“盈亏”为“零”，医保部门按照实际发生的费用支付。

50％-200％的病例分值＝该病种标准分值

50％-200％的病例医保结算“盈亏”=该病种标准分值×预算点值均值（1+%年度清算调剂）-该病例实际医疗费用

50％-200％的病例医保结算“盈亏”率=50％-200％的病例医保结算“盈亏”/该病例实际医疗费用

200％以上偏差病例分值＝（某病例医疗总费用÷上年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗费用-1）x该病种标准分值

200％以上病例医保结算“盈亏”=该病种标准分值×预算点值均值（1+%年度清算调剂）-该病例实际医疗费用

200％以上的病例医保结算“盈亏率”=200％以上的病例医保结算“盈亏”/该病例实际医疗费用×100%

（3） DIP病种“边际盈亏”核算与确认

由于药品和耗材零加成，药品和耗材分值应成为监控管理重点，努力降低药占比和耗材比。通过核算DIP病种收费药材费用和不收费药品耗材，测算DIP病种标准和实际“边际盈余”情况。

DIP病种标准“边际盈余”=该病种标准分值×预算点值均值（1+%年度清算调剂）-该病种标准药品耗材费用

DIP病种标准“边际盈余率”=DIP病种标准“边际盈余”/该病种标准分值×预算点值均值（1+%年度清算调剂）×100%

核算DIP病种标准“边际盈余”，可以了解区域病种药耗消耗情况，。

DIP病种实际“边际盈余”=该病种标准分值×预算点值均值（1+%年度清算调剂）-该病种实际药品耗材费用

DIP病种实际“边际盈余率”=DIP病种标准“边际盈余”/ 该病例实际医疗费用×100%

通过核算DIP病种实际“边际盈余”情况，可以发现与标准的差异，找到降低药品耗材的方法和措施，提高DIP边际盈余率。

（4）DIP病种“直接盈亏”核算与确认

核算DIP病种“直接盈亏”，有利于诊疗科室、医疗组和主诊医师的绩效评价和考核，推动降低科室成本消耗。

DIP病种“直接盈余”=该病种标准分值×预算点值均值（1+%年度清算调剂）-（该病种实际药品耗材费用+分摊诊疗科室直接成本）

DIP病种“直接盈余率”=DIP病种标准“直接盈余”/ 该病例实际医疗费用×100%

（5）DIP“业务盈亏”核算与确认

DIP打包付费，不仅包括诊疗科室发生的费用，还包括医技科室发生的费用和手术介入及IPC等平台科室发生的费用，分摊费用后盈亏情况如何？通过分析如何合理医技检查（传统是通过以技补医），减少防御性检查，节省成本才能获得较好的效益；

DIP病种“业务盈余”=该病种标准分值×预算点值均值（1+%年度清算调剂）-（该病种实际药品耗材费用+分摊诊疗科室直接成本+分摊医技及平台科室成本）

DIP病种“业务盈余率”=DIP病种标准“业务盈余”/ 该病例实际医疗费用×100%

（6）DIP“净盈亏”核算与确认

最后分摊管理费用，实现了DIP医疗全成本的核算，主要用于对外财务报告，与医保部门谈判沟通，对内主要用于对科室综合评价。

DIP病种“净盈余”=该病种标准分值×预算点值均值（1+%年度清算调剂）-（该病种实际药品耗材费用+分摊诊疗科室直接成本+分摊医技及平台科室成本+分摊管理费用）

DIP病种“业务盈余率”=DIP病种标准“业务盈余”/ 该病例实际医疗费用×100%

3、DIP病种分析与结构调整

围绕DIP病种“经济价值、临床价值、社会价值和患者价值”进行四象限“波士顿”分析，便于病种结构调整，有利于加强学科建设。

（1）经济价值分析

按照DIP数量和经济贡献度，采取波士顿四象限分析，对于DIP数量多和经济贡献度高的第一象限的DIP病种提高集合度，加大支持力度，提高经济价值增值。对于DIP数量少和经济贡献度低的第四象限的DIP病种，应重点控费降本，加大病种结构调整。

（2）临床价值分析

按照DIP数量和CMI值情况，采取波士顿四象限分析，对于DIP数量多和CMI值高的第一象限的DIP病种提高集合度，加大支持力度，提高经济价值增值。对于DIP数量少和CMI值贡献度低的第四象限的DIP病种，应重点控费降本，加大病种结构调整。

（3）社会价值分析

对于DIP病种数量多次均经济贡献度低和CMI值低的病种，考虑病种聚合度高，谁效益好，经济价值总值贡献度高，应列为医院优势病种管理。

（4）患者价值分析

主要分析患者自付率和患者满意度，提高医院的竞争力。

总之，通过DIP病种“盈亏”核算，结合DIP病种“经济价值、临床价值、社会价值和患者价值”进行四象限“波士顿”分析，分析医院“战略病种、优势病种、适应病种、劣势病种”，为医院病种结构调整提供数据支持。DIP医保付费新时代，赋能医院精益运营时不我待。

来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究

图源：百度图库