职工医保门诊共济改革，辽宁：建立完善普通门诊统筹 保险孩子教育基金怎么报销比例高一点

​《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见》的政策解读

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关于实施门诊共济保障

改革的背景

我国于1998年改革原劳保医疗和公费医疗制度，建立了城镇职工基本医疗保险制度。为了顺利推进改革，我国采用了与其他国家不同的医疗保障模式，即社会统筹和个人账户相结合的模式（简称为“统账结合”）。社会统筹的钱主要用于住院保障，个人账户的钱用于门诊小病和药品的保障。个人账户制度在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展和慢性病的增多，个人账户的局限性日益凸显。一方面，患病人群不够用，健康人群花不完，资金大量沉淀，未能充分体现医疗保险共济互助的作用。另一方面，因门诊保障不足，医保统筹基金不报销，导致应该在门诊治疗的小病去住院治疗，低标准住院等现象多发频发，浪费了医疗资源和医保基金。

为了解决上述问题，2023年4月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2023〕14号）出台，推动门诊医疗费用保障由个人账户积累模式向互助共济模式转变。2023年末，省政府办公厅印发了《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2023〕39号，以下简称《实施意见》），落实国家个人账户改革政策，建立普通门诊统筹，并确定了全省待遇指导线。我省各地按照要求，从2023年四季度开始，陆续启动实施了此项改革。

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我省各地改革的主要做法和成效

一是建立完善普通门诊统筹。将常见病、多发病的普通门诊合规费用纳入职工医保统筹基金报销。门诊待遇包括起付线（门槛费）、报销比例和报销限额三要素，起付线和报销限额按年度设置，就是一个自然年度内累计计算。从目前我省各市实施的具体待遇标准来看，各市起付线集中在300元，就是参保职工合规门诊费用超过300元以上的部分医保予以报销。医保报销比例在50%-70%之间，社区卫生服务中心的报销比例在70%左右，三级医院的报销比例不低于50%，对退休职工再提高5个百分点。一年内医保最多报销3000元，部分地市还要高一些。

二是全省统一调整个人账户计入办法。在单位参保的在职职工，个人缴费部分（即本人工资的2%）全额计入个人账户，统筹基金不再划入；有个人账户的退休职工，按定额划入，额度为本市2023年基本养老金平均水平的2%。因各市养老金平均水平不同，各市划入额度也有一定差异，在60至80元不等。公务员、事业单位职工等各类群体都是一样的划入金额，划拨上不存在人群差异，体现公平性。

三是制定了配套改革措施。出台了支持外配处方在定点零售药店结算和配药政策，发挥定点零售药店便民作用；规范门诊慢特病保障制度；开展付费方式改革和加强监督管理等配套改革措施。

自去年11月开始，除省直和沈阳市计划在今年上半年启动实施之外，我省其他13个统筹地区全部启动实施了改革。截至2月15日，全省享受普通门诊统筹待遇378.6万人次，职工医保报销了27047.6万元。其中，辽阳市全省率先启动，自11月1日至今，普通门诊结算了48万人次，医保基金支付了3429万元，平稳运行，受到社会好评。随着越来越多的职工门诊费用超过起付线，定点医药机构的增多，医保报销的钱也会越来越多，受益面也会越来越广。

关于群众集中关注问题的解答

近日，网络上出现部分参保职工对于“职工医保门诊共济改革”的关注和讨论，为便于广大群众准确理解辽宁各地改革政策，消除个别职工的误解误读，现就参保职工集中关注的5个问题，逐一予以说明解释。

问1：个人账户是什么，为什么要改革？

个人账户就是大家俗称的医保卡的钱或者“小药钱”，是由职工医保统筹基金按月打入医保卡里，用于支付日常门诊医疗费用和药店购药费用，这部分钱既不是医保返还金，也不是福利补贴。个人账户制度运行20多年来，积累的问题越来越多，弊端日益凸显。一是个人账户资金归个人使用，导致患病人群不够用，健康人群花不完，资金大量沉淀，未能充分体现医疗保险共济互助的作用。二是门诊保障缺乏，医保统筹基金不报销，导致应该在门诊治疗的小病去住院治疗，低标准住院等现象多发频发，浪费了医疗资源和医保基金。三是个人账户积累的资金有限，不能满足绝大多数老年患者的门诊检查和治疗需要。基于上述原因，各地实施改革，建立普通门诊统筹和减少个人账户划拨资金同步进行，继续保留了职工医保个人账户设置和部分功能，以往积累的钱仍由个人支配。

问2：改革后参保群众待遇有哪些变化？

答：主要有三个方面的变化。一是医院门诊看病可以报销了。参保人到医院看病或开药，达到门槛费之后，可以像住院一样由统筹基金按比例报销，门诊需求多和费用高的人，医保报销相对