什么是医保的“起付线”和“封顶线”？上海医保报销比例是多少？ 城乡居民大病医疗保险基金是什么

Q:

超过封顶线该怎么办？

A:

超过封顶线就不能报销了，但大病、重病的治疗费用远远超过封顶线，对很多家庭来说可谓不堪重负。

报销费用超过封顶线，可以通过 大病医保进行二次报销，减轻经济方面的压力。大病医保作为城乡居民医疗制度补充，无需参保人额外缴费，起付线以上的金额按规定的报销即可。同样，对于职工医保参保人来说，也可以享受大额医疗费用补充保险待遇。

如果参保人是贫困人口或低保对象，还可以申请获得相应的医疗救助；倘若个人经济条件尚佳，通过购买商业险也能作为普通医疗保险的补充方案。

上海医保报销比例

01

在职职工的门急诊和住院待遇

在职职工：门、急诊待遇

需要先用掉当年医疗保险计入的金额，用掉后进入自负段，自负金额为1500元。 当我们自负金额超出1500元以后的费用，按下表比例报销。

在职人员 人群分类 账户段 自负段标准 共负段报销比例 一级医院 二级医院 三级医院 44岁以下 使用当年个人账户资金 1500元 65% 60% 50% 45岁至退休 75% 70% 60% 原“中1人”人员（1955年12月31日前出生，2000年12月31日前参加工作的人员） 75% 70% 70% 注：门急诊自负段医疗费用以及共负段由医保基金支付后其余部分的医疗费用，如个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由参保人员自负。

在职职工：住院或急诊观察室留院观察待遇

如果需要住院治疗，放心，只要交了医疗保险，大部分医药费可以由医疗保险承担。 首先我们自己需要先出1500元的起付线费用。 超过起付线的费用可以由医疗保险按比例支付。

在职人员 起付标准 最高支付限额 支付标准 支付比例 1500元 57万元 起付标准以下 由个人医疗账户历年结余资金支付（不足部分由职工自负） 起付标准以上，最高支付限额以下 统筹基金支付85％，由统筹基金支付后，其余部分的医疗费用，由个人医疗账户历年结余资金支付，仍不足支付的，由在职职工自负。 最高支付限额以上 附加基金支付80%+个人自负20%

2023年7月1日零时起，本市职工医保将进入2023医保年度(2023年7月1日至2023年6月30日)，职工医保统筹基金最高支付限额，将从55万元提高到57万元，最高支付限额以上的部分，仍按规定继续报销80%。

02

退休职工的门急诊和住院待遇

退休职工：门、急诊待遇

退休前只要交纳15年职工医保，退休后就能终身享受医保，而且个人不用缴费。 退休职工年纪大了，跑医院可能比以前频繁了，好在国家考虑周到，自负段标准比在职低，报销的比例也比在职的高。

退休人员 人群分类 账户段 自负段标准 共负段报销比例 一级医院 二级医院 三级医院 2001年1月1日以后退休人员 69岁以下人员（除1955年12月31日前出生，2000年12月31日前参加工作的人员以外） 使用当年个人账户资金 700元 80% 75% 70% ①70岁以上人员②69岁以下的在1955年12月31日出生，2000年12月31日前参加工作的人员 85% 80% 75% 2000年12月31日以前退休的人员 300元 90% 85% 80% 注:门急诊自负段医疗费用以及共负段由医保基金支付后，其余部分的医疗费用，如个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由参保人员自负。

退休职工：住院或急诊观察室留院观察待遇

退休人员住院治疗超过起付线标准的，自己只需要支付8%，绝大多数都是由医保基金给您买单啦。

退休人员 起付标准 最高支付限额 支付标准 支付比例 2000年12月31日前退休的，起付标为700元2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元 57万 起付标准以下 由个人医疗账户历年结余资金支付(不足部分由退休人员自负) 起付标准以上，最高支付限额以下 统筹基金支付92％，由统筹基金支付后，其余部分的医疗费用，由个人医疗账户历年结余资金支付，仍不足支付的，由退休人员自负。 最高支付限额以上 附加基金支付80％+个人自负20％

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