医保基金监管持续优化 破解“不足医疗”“过度医疗”难题

┃来源：光明日报

全民健康是建设健康中国的根本目的，要立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务。而建立国家医疗保障基金监管制度的初衷，也是为了保证医疗服务的平等可及和基本医疗保险基金可持续的有效使用。某些低收入或处于弱势地位的国民，即使其个人支付能力较弱，也要使其获得必需的医疗服务。因而，医疗保障基金监管制度设计是否科学合理，都关乎缓解群众就医的痛点，影响到老百姓的“救命钱”能否安全和有效率的使用。

党的十九届四中全会提出，“坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本养老保险制度、基本医疗保险制度，稳步提高保障水平。加快建立基本养老保险全国统筹制度。加快落实社保转移接续、异地就医结算制度，规范社保基金管理，发展商业保险。”怎样落实这些要求，国家医疗保障基金监管制度在设计、制定、实施等过程中，怎样遵循“公平”和“效率”两大目标，并采用最优的制度设计和实施手段，需要不断研究探讨。

“救命钱”和“健康钱”要有效率地花

医保基金监管制度的效率目标，就是将有限的医保资金和执法资源进行更好地分配使用，以使该资金能在更大或更高程度上，保障我国全体参保人的身体健康水平。效率原则要求我们从全局和整体上考虑医保基金的使用效率。

具体讲，实现医保基金监管制度的效率目标，应当包括在医保基金筹资和待遇制度设计上实现效率目标、在医保基金协议管理和支付管理制度设计上实现效率目标、在医保基金监管执法制度设计上实现效率目标。

实现国家医保基金筹资制度设计的效率目标，是指国家医保基金的筹资机制（如社会医疗保险机制）相比于其他替代方案（如税收等），能以更小的成本来足够实现筹资目标。

实现国家医保基金待遇制度的效率目标，是指对国家医保基金的待遇制度进行优化，从而使有限的资金能在更大或更高程度上保障我国全体参保人的身体健康水平。

而在医保基金协议管理和支付管理制度设计上实现效率目标，主要是如何通过对定点医药机构之间的竞争机制以及对定点医药机构进行价格监管等手段，来使有限的医保基金在更大或更高程度上，保障我国全体参保人的身体健康水平。

此外，在医保基金监管执法制度设计上实现效率目标，就是要求以有限的执法资源，来实现最大限度的有效震慑，从而使违法行为造成的损失和执法成本之和最小化。总之，国家医保基金承担着维护我国14亿人民群众健康的重要使命，提高医保基金使用效率，意味着这些“救命钱”和“健康钱”不仅要花，而且要有效率地花。

实现效率目标要同时破解“过度医疗”和“不足医疗”问题

在进行医保基金监管的过程中，我们可能容易更偏重解决“过度医疗”问题。相比较，“过度医疗”问题直接使基金总量变少，而“不足医疗”问题则不会直接导致基金总量变少，故而不会直接影响“基金安全”。

然而，我们必须注意到，如果不进一步考虑上述两种问题的相互转换关系，“不足医疗”问题可能会比“过度医疗”带来更高的社会成本，因为“不足医疗”问题可能直接导致人们的生命健康损失。而“过度医疗”问题在一般情况下只是导致