《医疗保障基金使用监督管理条例》日前公布：用好管好人民群众的看病钱 社会医疗保险基金管理的环节有哪些要求和标准

2023年5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》将正式施行。徐骏 作（新华社发）

近日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（简称《条例》）已经国务院常务会议审议通过，并于日前公布。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

在日前举行的国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长施子海说：“2023年，我们会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，追回医保基金223.1亿元。”

《条例》明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用

一直以来，党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用的监督管理工作，作出了一系列重要决策部署。

2023年3月发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要制定完善医保基金监管的相关法律法规，规范监管权限、程序和处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，要强化医保基金监管法治及规范保障，制定《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关的配套办法。

国家医疗保障局会同司法部等相关部门聚焦医疗保障基金使用环节存在的突出问题，按照科学立法、民主立法、依法立法的要求，在广泛听取有关部门、地方和专家意见，并向社会公开征求意见的基础上，研究起草了《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》。

2023年12月9日，国务院第117次常务会议审议通过了《条例》，将于今年5月1日起正式施行。条例共5章50条，主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务；二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用；三是健全监管体制，强化监管措施；四是细化法律责任，加大惩戒力度。

中国医疗保险研究会副会长、国家医保研究院副院长应亚珍认为，《条例》的出台实施，将更加彰显医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。它不仅为确保基金安全高效、合理使用提供了依据，同时也对医疗保障经办机构、医药服务供给方、信息系统建设和支付等提出了要求，具有里程碑意义。

织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子

医保基金体量非常巨大，涉及各方的利益。“这部《条例》非常重要，社会各界高度期盼，也是我们依法开展医疗保障基金使用监督管理的一个重要保障。”施子海说，在《条例》制定过程中，主要有以下几方面的考虑。

首先，在立法过程中，始终坚持以人民健康为中心的价值取向。一是在立法目的方面体现了“为民”。着力加强医疗保障基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益。二是在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现了“便民”。要求建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。三是在提供医药服务方面体现了“利民”。定点医疗机构要按照规定提供合理必要的医药服务，维护公民的健康权益。

其次，把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。具体来说，一是对基金使用相关主体的职责进行了明确。二是对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定。三是对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出了安排。四是对加强医保协议管理提出了要求。五是对监管的形式作出了规范。六是对监督检查的措施及程序作出了规定。

第三，着力强化法律责任。加大对违法行为的处罚力度，提高法律的震慑力。《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等的违法行为均细化了相应的法律责任，对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。

规范医疗服务行为，防止过度医疗浪费医保基金

有些医院存在过度医疗的现象，在一定程度上浪费了医保基金。对这类违规违法行为，《条例》作出了明确的处罚规定。

施子海表示，将会同有关部门多措并举，规范医疗服务行为，一方面，加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力；另一方面，加大综合监管的力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为，把《条例》的要求落实到位。

国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉表示，《条例》的出台对于依法加强医保基金使用的监管具有重要意义。同时，对于医疗机构依法合规规范的使用医保基金，用好管好老百姓的救命钱，也是非常重要的。国家卫健委主要是从以下几方面开展工作的。

首先，规范医疗机构的医疗行为。“我们多年以来形成了一套诊疗规范的体系，出台了一系列临床诊疗技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径，合理用药指导原则。”焦雅辉说，同时，也督促医疗机构要发挥主体责任，监督和指导医务人员合理检查、合理用药、合理治疗。

第二，开展一系列专项行动。2023年，经国务院同意，6个部门联合印发了《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》；中央深改委审议通过并经国务院同意，8个部门联合印发了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的意见》。

“这两个文件一个是通过加强合理用药的管理，重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物，还有辅助用药，我们叫重点监控药物，通过这些来加强管理，节约并合理使用医保基金，降低不合理的医疗费用。”焦雅辉说，另外，促进合理检查，今年要会同相关部门开展专项整治，重点整治无依据检查、重复检查，进一步推动检查检验结果的互认工作。再就是在公立医疗机构开展“经济管理年”的活动，促进医疗机构在财务管理、价格和收费行为方面进一步规范，推动公立医院的经济运行管理，促进医保基金合理使用。

第三，进一步加大监管力度。“长期以来，我们建立了一系列信息化的监管系统，比如合理用药监管系统，医疗质量监管系统。从2018年以来，在国务院医改领导小组的直接领导下，我们开展了三级公立医院的绩效考核，去年启动了二级公立医院绩效考核。通过发挥绩效考核的指挥棒作用，引导医疗机构加强内涵管理，进一步规范医务人员的诊疗行为。通过加大监管力度来促进医保基金的合理使用。”焦雅辉说。

第四，积极配合相关部门开展工作。2023年配合医保部门联合开展对医疗机构医保基金使用的专项检查，对报道出来的或者发现的骗保案件积极进行查处，发现一起、处理一起。通过公立医院的改革，从根本上解决公立医院合理使用医保基金的问题，包括支付方式的改革、医务人员薪酬制度的改革、现代医院管理制度的建立。（记者 熊健）