多部门详解《医疗保障基金使用监督管理条例》 医疗保险基金的筹措原则是什么

《医疗保障基金使用监督管理条例》出台——防止“救命钱”变“唐僧肉”

备受社会关注的医疗保障基金监管制度体系改革迈出重要步伐——近日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）经国务院常务会议审议通过并于日前公布，旨在保障医保基金安全，促进基金有效使用。在国新办2月20日召开的国务院政策例行吹风会上，国家医保局等有关部门负责人围绕《条例》相关问题进行了详解。

扎牢医保基金监管制度笼子

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益。但是，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

国家医保局副局长施子海介绍，2023年，国家医保局会同卫生健康部门检查了定点医药机构60余万家，加上定点医疗机构自查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，追回医保基金223.1亿元。“也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题。”施子海指出。

如何防止百姓的“救命钱”成为“唐僧肉”？施子海表示，《条例》将于2023年5月1日起正式施行，具体包括六方面内容：明确基金使用相关主体的职责；对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定；对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出安排；对加强医保协议管理提出了要求；对监管的形式作出规范；对监督检查的措施及程序作出了规定。“核心内容是织密扎牢医保基金监管的制度笼子。”施子海说。

值得注意的是，此次《条例》还加大对违法行为处罚力度，提高法律震慑力。“《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。”司法部立法三局局长王振江表示。

施子海强调，《条例》始终坚持以人民健康为中心的价值取向：一是在立法目的方面体现了“为民”，着力加强医保基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障合法权益；二是在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现了“便民”，要求建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务；三是在提供医药服务方面体现了“利民”，定点医疗机构要按照规定提供合理必要的医药服务，维护公民健康权益。

多措并举规范医疗服务行为

近几年，医保诈骗呈高发多发态势，一些定点医药机构大肆骗保，一批不法分子倒卖药品骗保牟利。仅2023年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

对此，公安部刑事侦查局政委秦运彪表示，公安机关将会同医疗保障部门，部署开展打击欺诈骗保专项整治行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪，坚决遏制案件高发多发态势。一是强化线索排查，加强与医保、审计、卫健委、药监等部门沟通协调，强化跨部门数据共享，畅通线索移送渠道，多途径获取违法犯罪线索；二是强化联动打击，严格按照《条例》及相关法律法规，加强部门协作配合，增强打击医保诈骗犯罪整体合力，形成快侦快破、严打高压态势；三是强化机制建设，对各类医保诈骗案件深入分析研判，及时发现隐患漏洞，通报有关部门完善监管机制，加强源头防范，最大限度预防减少此类案件的发生。

此外，一些医疗机构也存在不同程度的过度诊疗问题，在一定程度上浪费了医保基金。“针对这类违规违法行为，《条例》也作出了明确的处罚规定。我们将会同有关部门多措并举，规范医疗服务行为：一方面，加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力；另一方面，加大综合监管力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为，把《条例》的要求落实到位。”施子海透露，近期，中央深改委审议通过了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》，对规范医疗服务行为作出了一系列改革性的工作部署。各类医疗机构将按照有关政策规定，进一步规范医疗服务行为，过度医疗行为将会得到有效控制。

国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉表示，《条例》的出台对于依法加强医保基金使用的监管具有重要意义，同时，对于医疗机构依法合规规范使用医保基金，用好管好老百姓的“救命钱”也至关重要。国家卫健委将进一步规范医疗机构的医疗行为，促进合理用药和检查，通过一系列措施，合理使用医保基金，同时降低不合理的医疗费用。（记者 邱玥）