6种情形医保基金不予支付 社会医疗保险基金支付范围有哪些内容和要求

ZAKER 哈尔滨记者 于勇澜

今年76岁的徐大娘清晨起床时不慎摔倒，到医院就医时被告知无法使用医保。徐大娘很是不解，于是向医保部门咨询能否享受医保待遇。那么像徐大娘这种情况，医保到底能不能给予报销呢？到底哪些情况医保可以报销，哪些情况医保不能报销呢？

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医保能否报销实质上是由基本医疗保险基金（以下简称：医保基金）支付范围决定的。2023年1月19日，国家医疗保障局会同财政部印发了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，其中明确规定了医保基金的支付的范围及不予支付的范围。基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付，也就是我们常说的“医保目录”；补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。同时，《意见》还规定了以下6种医保基金不予支付的情形：

一是应当从工伤保险基金中支付的。也就是说发生工伤的医疗费用，应当由工伤保险基金支付，不应由医保基金支付。

二是应当由第三人负担的。对于交通事故等存在第三方责任的情形，一般应先由公安部门认定责任，如果第三方承担全部责任，则不应由医保基金支付；如果第三方承担部分责任，其他责任由参保人自行承担，那么医保基金根据参保人应承担的责任，按比例将产生的医疗费用纳入医保基金支付范围，按医保规定报销。

三是应当由公共卫生负担的医疗费用。这是由于各级卫健部门管理着一项公共卫生专项经费，这项经费由各级政府通过财政预算负担。

四是在境外就医的。也就是说医保基金支付范围是在我国境内的定点医疗机构；除急诊外，在我国境内非定点医疗机构就医的，医保基金也是不予报销的。

五是体育健身、养生保健消费、健康体检。医保基金主要用于参保患者的医疗费用，这些消费不属于医疗费用，因此医保基金不予报销。

六是国家规定的医保基金不予支付的其他费用。因此，像徐大娘这种没有第三方责任的意外受伤的情况，医保是可以报销的。近几年，医保基金管理越来越规范，医保报销也更加人性化。医保部门会站在维护参保人权益的角度，只要不属于上述6种医保基金不予支付范围的，均可按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。如果您遇到意外受伤的情况，只要在就诊时同医生讲清楚，医保部门根据病例记载内容，都会按照有关规定给予报销。