医保基金监管飞行检查需着重把握的4个基本问题 保险基金监管中出现的问题

来源：中国医疗保险

作者：黄学俊 江西省医疗保障局基金监管处副处长

飞行检查（以下简称“飞检”）作为一种有力有效的监督检查方式，近年来被广泛运用于医保基金监管领域，精准发现了一批医保违法违规问题，较好发挥了飞检“利器”对欺诈骗保行为的震慑作用。据统计，2023年以来，国家医疗保障局共组织130个飞行检查组，对268家定点医药机构、56家医保经办机构、40家商业保险公司进行检查，查出涉嫌违法违规金额27.72亿元，占近两年追回资金总数的8%。结合参与飞检的实践，笔者以为，新形势下开展医保基金监管飞检，需要切实树牢系统思维、严守规范底线、提升专业水准，着力写好“看、迎、查、优”四篇文章，进一步推动飞检提质增效、走深走实。

一、正确看

飞检作为一种单方、损益行政行为，检查过程中虽然不直接作出行政处理决定，但仍须遵循行政法治的基本原则，特别是检查主体、受检对象对飞检要义应有正确认识，主动顺应飞检趋势，合力营造有利于飞检纵深推进的良好环境。

从起源看，飞检最早应用在体育竞赛中对兴奋剂的检查。2006年，我国率先在药品监管领域建立飞检制度，逐渐形成了一套较为完善的飞检工作流程，在调查问题、管控风险、震慑违法行为等方面发挥了重要作用。国家医疗保障局成立以来，组织在医保基金监管领域开展飞检，通过建立飞检规程、抓好统筹安排，指导各省区市协同推进，大大增强了飞检的综合效应。

从定义看，医保基金监管飞检是医疗保障部门对辖区范围内定点医药机构、医保经办机构及其工作人员、商业保险承办机构及其工作人员、参保人员等涉及医疗保障基金使用行为开展不预先告知的监督检查。可见，飞检的主体、对象是明确的，不预先告知是关键，突然性、保密性、震慑性是其主要特点。

从依据看，涵盖实体性及程序性规范，国家层面包括社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例、医疗保障基金监管飞行检查规程、医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施办法（试行）、规范医疗保障基金监管飞行检查后续处理工作通知等；地方层面包括当地医疗服务项目价格、医保控费政策文件及医保协议等。

从趋势看，主要体现为“三化”：一是常态化。从2023年开始，国家、省级层面已连续组织开展飞检，实现了省区市全覆盖。基于当前和今后一个时期医保基金监管的严峻形势，飞检作为标本兼治的重要方式，对保持监管高压态势仍然具有重要作用。二是规范化。《医疗保障基金使用监督管理条例》对开展飞检提出了新的更高要求，迫切需要在完善检查流程、细化检查标准、规范检查程序方面下功夫。三是专业化。飞检是依托科学专业方法发现问题的过程，面对监管对象数量多、链条长等实际，更加离不开运用现代信息技术开展精准检查，离不开精干的专业检查团队共同发力。

二、精心迎

重视备检、认真迎检是开展飞检的题中应有之义。飞检顺利开展、取得实效，需要当地医保部门的大力支持与受检对象的积极配合。具体来讲，就是要落实好“三大任务”：

首先是全力配合。这是共同做好飞检的基本要求。受检地医保部门、受检对象应按照“履职不越位、保障不脱节、检查不干扰”的原则，各司其职、各尽其责。其中，医保部门需协助及时提取医保数据，提供本地医保政策制度（包括医保协议、报销、控费等文件），明确对接联络人员；受检对象应如实提供医院数据及资料（财务账目、病历、药品和医用耗材出入库记录、检验检查设备说明等），做好现场检查所需的办公、询问、查看等相关准备。

其次是积极互动。这是共同做好飞检的更高标准。受检地医保部门应坚持“参与不评判”原则，主动加强与检查组人员的沟通交流，针对性介绍本地医保政策制度的差异，积极回应检查人员的问询，让检查组充分掌握情况；此外，在征得检查组同意的前提下，可以抽调本地医保监管业务骨干跟班观摩飞检过程，借助飞检实践平台，培养锻炼本土基金监管专业人才。受检对象应如实回答检查人员咨询了解的诊治、用药等方面问题，有据可依、科学负责作出解释说明，严格做到陈述事实不主观、面对问题不回避。

再者是立行立改。这是共同做好飞检的重要要求。对于检查过程中指出的医保违法违规定性定量问题，受检地医保部门应强化政治担当，及时跟进核实处理，认真剖析问题成因，督促落实整改责任。受检对象在对照认领问题清单的同时，应树牢整改自觉，迅速提出“止损补漏”的有效措施，防止“边查边犯、一错再错”；抓紧对各类违法违规使用医保基金问题进行梳理，明确科室及人员整改责任、完成时限，防止“久拖不决、不了了之”；对顶风骗保的人和事，敢于刀刃向内、严肃处理，防止“以教代管、以管代罚”。

三、高效查

飞检能否发挥应有震慑力，取决于有没有一个完备的检查方案、有没有一套科学的检查方法、有没有一支专业的检查队伍。只有解决了路线图、方法论、工作队的问题，飞检过程才能更加从容、结果才能更加精准。归结来讲，就是要着力把握好“七个关键”：

一是周全谋划。在制定飞检工作方案时，重点明确检查的内容、对象及要求。内容上，顺应常态化检查趋势，结合实际，每年选择1-2个重点检查领域，精准发力，防止面面俱到、影响效果；对象上，综合考虑基金使用体量、被检次数、检查时间段等因素，确保受检对象抽选的科学性、公正性；方式上，加强与卫生健康、市场监管等部门的联动，通过政府购买第三方服务引入专业检查力量，邀请新闻媒体监督，提升现场检查的实际效果。

二是科学组队。按照“选优配强”的原则，确定检查组成员，作出科学合理分工。一方面，精心选配组长、联络员。综合考虑责任心、协调能力、飞检经历等因素，通过报名推荐、考核比对等方式产生。在此基础上，设立相应检查小组并明确职责，安排业务骨干担任小组长。另一方面，科学配备组员。根据每位组员的专业、履历及特长等情况，安排进各小组，由小组长分配具体任务。

三是高效统筹。充分调动各小组、组内不同专业人员的积极性，立足各自优势，凝聚飞检工作合力。一方面，注重信息先行。提前安排信息人员提取并整理有效数据，包括医保数据、医院HIS端数据及财务数据等，准备现场抽查病历抽样库。另一方面，注重力量整合。特别是要加强信息组、财务组与医疗组的协同，避免搞单兵作战、产生“信息孤岛”，促进工作紧密联动。

四是做实检查。带着初步筛选出的疑点线索，深入临床科室开展实地核实。按照“程序到位、取证到位”的要求，严格对照国家飞检规程和流程开展现场检查，对重要事项的询问、检查逐一做好笔录，进行录音摄像，履行签字按印手续，形成严密完整证据链条，力求做到能量化的则固化、能证实的则做实。

五是重视沟通。缺少必要的沟通，飞检就会变得冰冷生硬，缺乏“温度”，教育引导功能也将受到减损。注重邀请受检地医保部门同志参与、监督现场检查，特别是对当地已对同一问题作出处理并追回资金的情形，予以核减，确保一事不二罚。对检查初步发现的问题和涉及金额，给予适当的申诉期，允许受检对象进行解释说明，按要求提供详实佐证材料。

六是加强引导。树牢“检查只是手段、规范才是目的”的理念，防止飞检过度“行政化”，检查中注重做好医保政策宣传、违规个案分析，帮助受检对象充分知晓“哪里违规、为何违规”，督促其引以为戒、严实整改，加强自我约束管控，严格规范使用医保基金。

七是提升能力。飞检工作具有很强的专业性、合作性，完成好飞检任务，需要有高超的检查本领做保证。检查人员尤其要具备以下能力素质：守规矩，能保密、讲廉洁；精业务，懂医药、医保、信息、财务等专业知识；肯奉献，有较强的责任心、能吃苦；善协作，既不蛮干也不单干，善于借力聚力、抱团取暖。

四、跟进优

从近年来来各地开展的飞检情况看，随着检查工作地深入推进，也逐渐暴露出了一些需要予以重视改进的不足。比如，查与改的衔接还不够紧密，满足于检查发现问题，帮助研判原因、建立长效机制有所欠缺；医保基金监管复合型人才还较为缺乏，专业检查能力水平有待提升。进一步优化完善飞检机制，是让飞检提质增效、磨出“钢牙利齿”的紧迫之举，对于有力守护医保基金安全具有重要意义。

一是要用足《条例》“武器”。在监督检查中，加大对《条例》的宣传、培训力度，强化定点医药机构自觉配合检查的法定义务意识，确保飞检安排能够得到有效落实。同时，通过开展检查，倒逼定点医药机构及医务人员养成守规自觉，规范合理用好每一分医保基金。

二是要树牢法治化“思维”。准确把握《条例》施行后对飞检提出的新要求，全面梳理执法检查中的各类风险点，抓紧建立完善防范机制，统一常见问题认定标准，强化证据意识，规范检查程序，自觉接受监督，确保检查过程依法依规。特别要注重加强基层监管执法规范化建设，配齐配强执法力量，推动属地监管责任全面压实、执法事项一体落实。

三是要用好信息化“手段”。着力改变传统低效的人工核查方式，加快建立全国统一的医保信息平台，完善智能监控功能，以大数据为依托，强化事前警示提醒、严格事中事后监管，提升医保违法违规信息数据筛查能力，真正让飞检插上现代信息技术的“翅膀”。

四是要强化部门间“联动”。树牢“联合作战”意识，主动邀请卫生健康、公安、市场监管等部门参与飞检，结合抓好审计反馈问题整改，重视做好飞检“后半篇”文章，加强违法违规问题研判、欺诈骗保案件协查，共享检查信息，实施联合惩戒，推进行刑衔接，强化“握指成拳”震慑效应。

五是要培养专业性“人才”。针对当前医保部门自身监管力量薄弱的实际，坚持用“两条腿”走路，既注重通过购买服务引入第三方弥补专业检查力量的不足，更要抓紧在全国医保系统内培养一批政策清、业务精、作风硬的飞检骨干，实现医保基金监管力量的根本性、跨越式提升，让飞检实践平台成为锤炼医保干部队伍的“摇篮”。