浅谈医保基金监管的必要性 我国医疗保险基金的筹集模式是

原标题：浅谈医保基金监管的必要性

《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》明确指出医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务，《意见》强调到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成健全严密有力的基金监管机制等重要机制的改革任务。

笔者作为基层医疗保障工作者，从以下几个方面谈谈医保基金监管的必要性：

一是维护基金安全的迫切需要

● 20号文件指出，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发、频发，基金监管形势较为严峻。

● 医保基金监管体系不健全，既有中国医保发展历史短、认识深化和工作推进的原因，也有制度体系不健全、体制机制不完善的瓶颈制约加剧的制度因素，还有相关方面尤其是医疗服务供给侧结构性改革进展不平衡的工作影响。

● 国家医疗保障局，统一归口管理医疗保障工作。加快健全医保基金监管制度体系，深度净化医保制度运行的社会环境，已成为切实维护医保基金安全，促使我国医保制度尽快走向成熟、定型的紧迫任务。

二是适应经济新常态、应对人口老龄化的迫切需要

● 经济高速增长——高质量发展的新阶段，经济增长速度——医保缴费基数增长放缓——基金收入增长相应趋缓。近年来，职工医保基金收入一直保持两位数以上的增长速度，有些年份甚至超过20%，但收入增幅总体呈下降趋势，预测职保基金收入今后继续保持两位数增长将比较困难。

● 近几年，全国职工医保退体人员人均医疗费用是在职人员的4倍左右，职工医保人数占比26%的退体职工使用了60%的职工医保基金，且部分统筹地区职工医保在职、退体比已接近甚至超过1:1。

● 预计到2025年，全国60岁及以上老年人口规模将从2023年的2.66亿人增长到3.23亿人，累计增长5744万人。受减收和增支双重影响，医保基金收支平衡压力陡然增加。

● 2023年，职工医保基金收入和支出同比增长10.7% ,10.4%，居民医保则是9.3%,15.1%。群众医疗需求进一步释放、医疗技术进步、疾病谱变化等因素影响，医保基金收支压力将持续显现。

2023年初新冠疫情发生，医保相继出台“两个确保”、减半征收医保基金等政策，基金收支压力更加严峻。

三是适应实践新进展、提升基金监管效能的迫切需要

● 国家医保局组建以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，把加强基金监管、维护基金安全作为首要政治任务，指导全国医保部门做好医保范围内医疗服务行为和医疗费用的监督管理，严肃查处医保基金使用中的违法违规行为，初步构建起打击欺诈骗保的高压态势。

● 全国基本医保参保人数已达13.6亿人。2023年，全国共检查医保定点医药机构(含村卫生室)81.5万家，占全部定点医药机构99.4%;采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占检查机构32.4%，当年追回资金115.56亿元，通过震慑效应间接扼制基金损失过千亿元。

近年来加强基金监管取得了以下显著成果：

● 2023年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，当年追回医保基金223.1亿元。

● 2023年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

● 两年来，各级医保局探索开展飞行检查，开辟电话、微信、信件等举报渠道建立举报奖励制度，公开曝光违法违规典型案件，开展集中宣传等，取得明显成效。需要将这些证明行之有效的实践措施转化为稳定的、规范的制度安排，促进基金监管的制度化和规范化。

结束语

笔者坚信，在党中央、国务院的坚强领导下、在国家医疗保障局和各地方医疗保障局的有力执行下、在全国医疗保障系统工作者的共同努力下，我国的医保基金监管工作一定会取得更加辉煌的成就，让“病有所医、医有所保”更快地变为现实，让“以人民健康为中心”的医疗保障理念深入到每一个人的心里！

翰墨似酒

2023年5月6日查看