买保险后患重疾申请赔付遭拒绝

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盘龙法院判保险公司赔付保险金30万元（副题）

春城晚报记者 费丹艺 通讯员 王娟

保险买不买？怎么买？理赔不了怎么办？相信很多已经或即将购买保险的人有这样的担忧。近日，昆明市盘龙区人民法院审理了一件人身保险合同纠纷案件，双方发生争议的焦点在于投保人所患疾病是否属于保险条款约定赔付的范围。

小林母亲

向保险公司申请理赔 理赔类型为重大疾病

2023年7月，小林（化名）的母亲王某（化名）作为投保人，在A保险公司昆明支公司（以下简称“A保险公司”）购买了一份重大疾病保险。合同中显示，被保险人为小林。

原本只想买个保障，可没想到意外降临。承保期间，小林生病住院，后经医院诊断，小林患肾病综合征肾炎型，重症肺炎，有混合性休克症状，同时被诊断为急性肾功能损伤二期和脑功能障碍等。

出院后，小林母亲王某向A保险公司申请理赔，理赔类型为重大疾病。可是，让王某没有想到的是，保险公司以不构成理赔条件为由，拒绝赔付。

在多次沟通协调无果后，王某遂起诉至昆明市盘龙区人民法院，要求A保险公司赔付重大疾病保险金30万元。

保险公司

小林所患疾病不属于保险合同约定范围

庭审中，王某表示，当初购买保险时，为的是求一份保障。可没想到，孩子（小林）所患疾病明明符合保险合同规定的重大疾病，保险公司却拒绝理赔。

保险公司则称，虽然出院诊断书上显示小林的症状为“重症肺炎”“混合性休克”等，但保险合同内应当理赔的重大疾病是指危重型急性肺炎，指由于各种病原微生物感染引起的急性肺炎，并满足下列至少一项条件：（1）出现呼吸衰竭，需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克，经积极液体复苏后，仍需要血管活性药物；（3）合并其他器官功能衰竭且已经入住重症监护病房ICU治疗。小林所患疾病不属于保险合同约定范围，所以不予赔偿。

法院审理

保险公司赔付原告保险金30万元

经审理，盘龙法院认为，该案适用于《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，“提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当履行提示说明义务，保险人未就此进行充分提示说明的，该条款对被保险人不发生法律效力。

此案保险合同中的重大疾病条款属于格式合同，是被告为了重复使用预先拟定且在订立合同时未与原告进行协商的条款。

小林患有重症肺炎且出现了混合型休克症状，而A保险公司未就原告患有的重症肺炎及混合型休克，是否符合合同预先拟定的重大疾病中的满足脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物条件的危重型急性肺炎相关条款进行举证，也未事先就该条款向原告履行告知或提示说明义务。

综上，法院判决A保险公司赔付原告保险金30万元。目前判决已生效，A保险公司服判并赔偿完毕。

法官提醒

在购买相关保险前做到审慎选择

保险不同于其他商品，尤其是涉及人身保险合同纠纷案件，投保人所患疾病是否属于保险条款约定赔付范围，往往是双方发生争议的焦点。

对于投保人，在购买相关保险前，应该详细了解投保险种、保障范围，做到审慎选择。订立保险合同时，仔细阅读核准合同中的重点条款、投保须知、