职工医保迎来重大变化

近日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。意见提出，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

参保职工个人账户如何实现家庭共济？需要满足哪些条件？参保人的待遇又是否会受到影响？经济日报记者采访了专家和相关部门负责人。

个人账户可全家使用

意见明确，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

“家庭共济是对于个人账户而言。”国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东说，职工医保基金分为两大块，即统筹基金与个人账户。这次改革后，职工个人账户使用范围将拓展，主要动用的是个人账户的“小池子”，可以说是“小共济”。统筹基金报销后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付。

目前，很多家庭普遍存在家庭成员参加不同险种的情况。父母参加城乡居民医保、子女参加职工医保。个人账户允许家庭共济使用，将减轻家庭的医药费用负担。“门诊共济保障将帮助参保人实现风险代际转移。”国家医保局副局长陈金甫说，参保人年轻时没病，到老年时容易生病，但是仅仅依靠个人积累是有限的，社会积累可以更大范围解决公众治疗需求。

同时，门诊共济保障也可以进一步释放医保基金效能。“2023年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元，改革以前，这笔钱是别人无法使用的。新的保障机制总体上是基金平衡转移，用于实实在在的医疗服务购买，有利于人群基金的共济，也有利于制度可持续发展。”陈金甫说。

报销范围再扩大

意见提出，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。此外，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。这意味着，今后职工参保人可以报销