英美德三国卫生医疗体制模式及借鉴分析

德国的医疗服务体系大致分为四个部分：一是开业医生，主要负责一般门诊检查、咨询等；二是医院，负责各种形式的住院治疗；三是康复机构，负责经医院治疗后的康复；四是护理机构，负责老年以及残疾者的护理。德国的医院有三种组织形式：公立医院、非营利医院和私营医院，其中公立医院占主导地位。德国医院一般由政府直接投资举办，所不同的是委托管理的机构有政府部门、非营利机构和私人机构之分。医疗服务资金筹集多元化，医疗服务体系建设资金筹集和医疗费用资金筹集分别采取不同方式。医疗服务体系建设资金筹集有两部分：一部分来自个人，开业医生的场所和设备由自己投资；另一部分来自政府，包括私营机构在内全部的医院、康复机构等建设资金都由政府投入，其中州政府承担大部分。医疗费用资金筹集是采取强制性的社会保险形式，由雇主和雇员共同分担保费。

3．美国的卫生医疗体系

美国的卫生医疗体系是通过一系列的法律建立起来的，如1921年的《母婴保健法》，1935年的《社会保障法》以及1965年的《健康保险法》，这些法律确立了福利性的公共卫生体制和市场化的医疗体制。

公共卫生作为一项社会福利性事业，由政府提供。在联邦层面，卫生与人类服务部起主导作用，国防部、劳动部、内务部、环境保护署也是重要的参与者；在地方，各州和地方政府卫生部门根据联邦政府的授权，在本州和本地开展卫生行政管理和提供卫生服务。政府提供包括传染病控制、环境保护、妇幼卫生、公共和个人卫生教育等大量的公共卫生服务，经费来源全部为政府税收。

美国的医疗服务体系主要由私人医生和医院服务两部分组成。美国的绝大多数医生是私人开业，独立于医院之外，向患者提供初级保健或专科服务，其中有1/3是初级保健医生，2/3为专科医生。病人需要大型设备诊断或住院治疗，由开业医生将病人推荐给医院，开业医生除按服务的人数领取人头费外，采取预付制，医院则按照病种收取治疗费用。医院是美国医疗服务体系的核心，1998年的统计数据表明，私立非营利医院占医院总数的50.3%，政府所属医院占医院总数的36.9%，其余为私立营利性医院。

[1] 侯建林等. 美国的医院分类体系及发展特征. 中国卫生经济. 2001，5

4．英国、德国和美国的卫生医疗体系构架和特点

通过表3—3总结一下英国、德国和美国的卫生医疗体系。

5．对三种模式的借鉴分析

英国：英国医疗服务体制（NHS）的特征是全民免费医疗，实行这种保障方式的前提是有坚实的经济基础。英国是最早工业化的国家，同时也是社会保障最为完善的国家，不管是在保障水平还是服务项目上，与中国没有可比性，或者说中国不具备实施类似保障项目的条件。但是，一些具体组织管理方式和有益经验是值得借鉴和汲取的。英国的全民免费医疗之所以能够运行并持续下去，关键在于它实行了全面的家庭全科医生制度。英国取得了很高的卫生成就，这也与家庭全科医生制度有关，一是有效地控制了医疗费用，使得免费医疗没有变成“无底洞”；二是将卫生和医疗在基层很好地结合，将跟踪服务延伸到家庭和个人。这就是为什么有的国家相对投入也很高，并没有取得像英国那样的卫生医疗成就的重要原因之一。现在世界上有很多国家都仿效英国的这一做法。

我国的卫生医疗改革应重视消化和吸收英国家庭全科医生的做法，在社区卫生组织建设过程中，引入家庭全科医生方式，重视将预防和治疗有机地结合起来。同时，也要注意整体制度的差异，防止攀比。首先，英国的基层社区网络体系比较健全，有专门的立法和财政保障；我国的社区卫生服务中心正处于建立阶段，各种管理体制、筹资机制等还不健全。其次，英国的家庭医生是一个独立核算的个人，独立行医，与医院并无隶属关系；我国的社区医生隶属于社区卫生服务中心，没有独立性。最后英国的双向转诊体系非常完善，基层医院和家庭医生与专科医院之间有一个通畅的沟通渠道，便于双向转诊的实施；我国的基层社区与综合医院的协调机制还未完善，各项制度还没建立，转诊还存在着障碍。

基于这三点，要借鉴英国的家庭医生制度，我们：

一要尽快建立健全基层社区服务网络，完善社区卫生服务机构管理体制；

二要大力培养全科医生，并使其成为独立行医的个体；

三要建立各项配套措施，包括财政税收支持等，为家庭医生制度的实施提供条件。

德国：德国早在1883年就建立了强制性的医疗保险，社会医疗保险基本覆盖全民，卫生医疗方面的成就也相当不错，突出特点有三个。一是医疗救助和医疗保险相结合，政府资助穷人、残疾人等社会弱势群体参加社会医疗保险；二是政府承担了卫生责任和工作；三是对医院管理很有特色，效果很好。德国医院往往是由财政投入建设而成，政府起到了严格监督和扶助筹资的责任。在严格的法律框架下，给医院下放了很多权利。在德国，医院大部分是由国家投资兴办的，只是根据委托管理机构的性质区分为公立医院、非营利机构和营利机构。根据官方统计，2003年在全国2 197家医院中，按床位数量计算，公立医院占53.7%，私立非营利性医院占36.3%，私立营利性医院占10%。德国医院经费来源主要为政府投入、法定健康保险和私人保险机构提供的保费，德国医院管理采取院长负责制，根据医院规模的大小，设立1～3名院长即行政院长、医疗院长和护理院长；科主任负责科室的行政、医疗、人事及经营管理工作。科室是医院基础的经营核算单位，科主任一旦就位，就可以做到责、权、利一体化，但又受到院方和科室工作人员的监督。同时医院还实行计算机网络化管理，资金使用及材料消耗的有效监控，严格的职业性自律，以及医药分离。在人事管理上，重视医师业务素质培养，合理安排人力资源，控制人事成本。

从德国的经验中，我们应重点借鉴以下几点：

一是卫生领域充分发挥政府的主导作用，投资责任完全由政府承担。

二是应该通过转型国有医院的管理模式或者转变所有制形式。国有医院也不是只有“卖光”一条路可走。

三是这种将国有的资产交由非营利组织委托管理，是建立在完善的法律基础上的，因此，医疗机构的改革特别是国有医疗机构的转制还要求立法保障。

四是对社会弱势群体的救助办法应该和自身的制度有机结合，不一定非要建立独立管理的医疗救助体系也可能实现社会医疗救助。

美国：美国卫生和医疗体制的政策是完全不同的，也是很有借鉴意义的。作为高度市场化并崇尚自由和自立的国家，政府在公共卫生方面做得很明智。卫生服务是由联邦政府和地方政府共同提供，采取政府全额拨款的方式，而在医疗方面，却充分地发挥了市场机制和作用。主要表现在：

第一，政府只提供老人和穷人的医疗照顾和医疗救助，其他的则通过市场运作的商业健康保险解决。

第二，尽管美国的医疗市场高度市场化，但是非营利性医疗机构发展却很突出，在数量、规模、资源等方面均占主导地位。根据1999年美国医学研究所的报告，对非营利性医疗机构和营利性医疗机构的绩效从可及性、质量、成本等方面进行评价，得出的结论是非营利性医疗机构的总体绩效优于营利性医疗机构。

分析得出以下几个原因：

第一，非营利性医疗机构的宗旨为公益性和慈善性，有服务社区的特殊使命，保证公平性。因此比较受政府和社区居民的欢迎，信誉较好。

第二，非营利性医疗机构享受政府税收和各种政策优惠，不仅本身收入不交税，其发行的债券经人认购后免交利息所得税，这有利于非营利性医疗机构的发展；并且由于非营利性医疗机构可以通过发行债券筹资，决定了医院对外的信息披露必须及时并完全公开，增加非营利性医疗机构财务的透明度。

第三，非营利性医疗机构的收入不仅包括业务收入，还包括政府投入、个人捐赠等，这使得非营利性医疗机构有足够的财力支撑。

第四，政府的大力推动，在有限政府的理念下，美国政府逐渐减少公立医院的数量，大力发展非营利性医疗机构。

第五，美国政府制定了健全的法律法规，用于规范非营利性医疗的运营和管理。

第六，完善的内外部监督机制，规范了非营利机构的健康运行。

第七，广泛的社会捐赠。根据有关统计，美国的社会和私人捐赠占非营利医院总收入的19%，捐赠者人数占全国总人口的比例大约为50%左右，志愿者每人每周的工作时间大约为4小时，从中可以看出，捐赠和志愿者对于非营利性医院的发展有重要作用。

对美国的卫生医疗体制运作方式，我们应该重点借鉴以下几点：

一是进一步强化政府承担公共卫生责任的认识，同时，在市场环境下，可以做到国家保留一定数量的国有医院，规范非营利性医疗机构，鼓励营利机构的发展，这几方面并不是相互排斥的。

二是要研究构建非营利组织的社会和法律环境，建立非营利机构的运作规范，健全信息披露机制，建立公众对非营利组织的信任，使我国的非营利机构名副其实。

三是宣传并制定鼓励政策引导整个社会向包括医疗机构在内的非营利机构进行捐赠，社会捐赠和志愿者是非营利机构的动力源泉，否则，就是无源之水，如果非营利机构完全靠政府供养，就难以达到预期的效果。

[1] 葛延风. 德国的医疗卫生体制及对中国改革的启示. 医院领导决策参考.2006，14

6．小结：借鉴什么和如何借鉴

国外卫生医疗体制模式是在特定制度环境下产生和发展的，这些条件是不可复制的，比如卫生医疗服务的项目和保障水平、法律环境等；而一些做法是可以借鉴的，比如管理的机制和方法。在借鉴的过程中，应该从机制入手，而不是从形式入手，比如，对国外非营利医疗机构的借鉴问题，以往我们只注意到了分类，而忽视了管理，只借鉴了形式，并没有建立机制，这样的非营利机构是没有实质意义的。

[1] 葛延风. 德国的医疗卫生体制及对中国改革的启示. 医院领导决策参考.2006，14

（来源：王虎峰《解读中国医改》，中国劳动社会保障出版社，2008年1月，第113-119、126页）

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