少儿医保“完全手册”

当前位置：首页 > 深圳市社会保险基金管理局 > 政务公开 > 新闻资讯少儿医保“完全手册”日期：2007-08-29 15:05来源：深圳商报

少儿家庭年缴费75元，政府补贴75元，年度最高支付额可达20万元

 

少儿医保“完全手册”

 

本报记者徐恬通讯员王彤

 

少儿家庭每年缴

 

75元，政府每年给每一名少儿补贴75元，可保住院和大病门诊，年度最高支付额达20万元。少儿医保制度是一项在未来几年将惠及近百万家庭的医保制度，少儿医保制度的建立标志着深圳在全国率先实现了“全民医保”。

 

昨天本报刊登了《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》。为了让广大读者全面了解少儿医保制度，本报记者约请市社会保险基金管理局生育保险和统筹医疗处处长张欣对“办法”进行“全方位”解读。

 

劳务工子女也纳入参保范围

 

问：哪些人员可以参加本市的少儿医疗保险？

 

答：符合国家计划生育政策且具有以下情形之一的，应当在本市申请参加少儿医疗保险：（一）本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的所有托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的具有本市户籍的所有少年儿童。（二）具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童。（三）具有本市户籍在市外定居未满18周岁的少年儿童。（四）本市经教育、卫生、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的随父母一起在深圳居住，且其父母任一方申请参加少儿医疗保险时正在参加本市社会保险一年以上的非本市户籍少年儿童。

 

问：少年儿童怎样办理参保手续？

 

答：在本市中小学和托幼机构就读的少年儿童，在就读的中小学和托幼机构统一办理参保和缴费手续；具有本市户籍的未入学、入园的未满18周岁少年儿童，由其父母或法定监护人办理参保和缴费手续；深圳户籍低保家庭少儿由市民政局统一办理参保手续，办理参保时应提供参保人居民户口簿以及《最低生活保障救济金领取证》等相关证明材料。

 

少儿家庭每年只需缴费75元

 

问：少儿医疗保险的具体缴费标准？

 

答：少儿医疗保险费按年度缴纳，由少儿家庭缴费和市财政补助两部分组成。具体缴费标准为每人每年150元，其中少儿家庭每人每年缴纳75元，市财政补助每人每年75元。深圳户籍低保家庭少儿免交少儿医疗保险费，免交的费用由福利彩票基金承担。

 

问：少年儿童应何时办理参保手续？

 

答：参保人统一于每年9月份办理参加和缴费手续。本市中小学和托幼机构参保人由市社会保险机构于每年9月份统一征收少儿医疗保险费；具有本市户籍的未入学、入园的未满18周岁少年儿童，由其父母或法定监护人于每年9月份持居民户口簿到市社会保险办理参保和缴费手续。

 

问：未在规定时间内办理参保手续的，还可以申请参加吗？

 

答：未在9月份办理参保的，其他时间也可以申请参加。参保人在每年9月份以外的时间参保的，由其父母或法定监护人到市社会保险机构办理参保手续，并于自申请参加之月起的第4个月到社保机构办理缴费手续。

 

问：深户的出生婴儿，其监护人到哪里办理参加少儿医疗保险的手续？

 

答：到参保人户籍所在地的社保分局少儿医疗保险征收窗口申请。

 

问：非深圳户籍的出生婴儿能否参加少儿医保？

 

答：不可以。必须是深户籍的出生婴儿才可以个人申请参加少儿医疗保险。

 

在校少儿由学校协助办理参保

 

问：在校少儿如何申办参保？

 

答：在校少儿申办参保按以下程序办理：1.参保少儿向所在学校领取参保申报表格及参保须知；2.参保少儿监护人按要求填表，并进行网上申报参保信息（2007年第一批申报无需网上申报信息），提供交费存折帐号，准备好所需材料交回学校。3.学校收齐相关资料后报送社保机构；4.社保机构受理参保资料，审核参保信息，建立台账并通过银行托收应征收费用；5.少儿医疗保险费托收成功后，提供照片和照片条码，学校向社保机构申请制作少儿医疗保险证；6.学校统一到社保机构领取少儿医疗保险证并发放至参保人手中。

 

问：深户未入学、入园及在市外定居的未满18周岁少儿如何申办参保？

 

答：本市户籍的未入学、入园及在市外定居的未满18周岁少儿申办参保按以下程序办理：1.参保少儿监护人到户籍所在地社保经办机构领取参保申报表格及参保须知；2.参保少儿监护人按要求?畋恚⒔型仙瓯ú伪Ｐ畔ⅲ?2007年第一批申报无需网上申报信息），提供交费存折帐号，准备好所需材料向户籍所在地社保机构申报；3.社保机构受理参保资料，审核参保信息，建立台账并通过银行托收应征收费用；4.少儿医疗保险费托收成功后，参保少儿监护人提供照片和照片条码，学校向社保机构申请制作少儿医疗保险证；5.参保少儿监护人到社保机构领取少儿医疗保险证。

 

问：深户低保家庭少儿如何申办参保？

 

答：1.参保少儿向户籍所在区民政部门领取参保申报表格及参保须知，打印确认参保清单、盖章，填写参保表格，准备好参保资料，交回民政部门；2.民政部门审核相关资料并收集后报送社保机构；3.社保机构受理参保资料，审核参保信息，建立台账并通过银行托收应征收费用；4.少儿医疗保险费托收成功后，民政部门向社保机构申请制作少儿医疗保险证；5.民政部门到社保机构领取少儿医疗保险证并发放给参保人。

 

患病少儿也可参保

 

问：正在患病治疗的儿童，是否可以参加少儿医疗保险？

 

答：符合国家计划生育政策且经本市教育、民政、劳动保障等部门批准设立的所有托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册少儿，其中非本市户籍少儿其父母任一方正在参加本市社会保险一年以上的或具有本市户籍未入学、入园或在市外定居的未满18周岁少年儿童，应当参加本市少儿医疗保险，这与少儿是否疾病在身、是否正在治疗没有关系。

 

年度最高支付限额二十万元

 

问：若9月份参加了少儿医疗保险，什么时候开始享受少儿医疗保险待遇？在未扣款之前发生了费用是否可以报销？

 

答：参保人在按规定缴费的当月起可以享受少儿医疗保险待遇，即9月份参保，9月份在定点医疗机构发生的费用都可以审核报销。

 

问：参加了少儿医疗保险能享受什么待遇？

 

答：参加少儿医疗保险可享受住院及大病门诊（包括白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后的抗排异药物治疗的专科基本医疗费用）医疗保险待遇。

 

参保人每次住院发生的起付线以上的基本医疗费用，或每次大病门诊发生的基本医疗费用，在年度最高支付限额内的，5000元以下部分，少儿医保基金支付80％；5000至10000元部分，少儿医保基金支付85％；10000元以上部分，少儿医保基金支付90％。

 

少儿医疗保险年度最高支付限额与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩，连续参保4年以上的可享受最高支付限额20万元。

 

与社会医疗保险合并计算缴费年限

 

问：若参保人已按年度参加了少儿医疗保险，并在该年度内参加了工作，并按规定参加了社会医疗保险，那如何享受医疗待遇？

 

答：参保人在少儿医疗保险年度内就业并参加社会医疗保险的，其少儿医疗保险缴费年限可以和社会医疗保险的缴费年限合并计算缴费年限，参保人自参加社会医疗保险后按规定享受社会医疗保险待遇。已缴纳的少儿医疗保险费不予退还。

 

药品目录参照社会医疗保险

 

问：少儿医疗保险药品目录等服务设施范围是怎样规定的？

 

答：目前，少儿医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与社会医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围相同。定点医疗机构在使用目录范围以外的药品、诊疗项目和医疗服务设施需告知患者。问：少儿医疗保险项目中，对一次性医用材料有何特别规定？答：经市社保机构核准，在少儿医疗保险项目中使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按国产普及型价格的90％纳入基金支付范围，无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50％纳入基金支付范围。问：少儿医疗保险对参保人使用特殊材料所产生的费用有何规定？

 

答：特殊医用材料包括心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊。特殊医用材料费按国产普及型价格的90％纳入基金支付范围。无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50％纳入基金支付范围。支付最高限额为：心血管内导管1200元、心血管内支架11500元、心脏血管内球囊6500元。

 

六类情形不享受少儿医保待遇

 

问：参保人在什么情形下，不享受办法规定的少儿医疗保险待遇？

 

答：参保人有下列情形之一的，不享受本办法规定的少儿医疗保险待遇：1.在港、澳、台地区或国外诊治的；2.自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；3.自购药品的；4.因他人责任、本人故意行为或违法行为造成伤害的；5.因交通事故、医疗事故造成伤害的；6.国家、广东省、深圳市规定的其他情形。

 

问：哪些诊疗项目和医用材料，不享受办法规定的少儿医疗保险待遇？

 

答：参保人使用以下诊疗项目和医用材料，不享受本办法规定的少儿医疗保险待遇：挂号、会诊、特需医疗服务等服务项目；美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；正电子发射断层扫描、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目；非基本医疗保险偿付的一次性医用材料；眼镜、义齿、助听器等康复性器具；各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植外的其他器官或组织移植；气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目；国家、广东省、深圳市规定的不予报销的其他诊疗项目。

 

基金不支付一般门诊费用

 

问：少儿参加医保后，普通门诊是否能报销？

 

答：众所周知，对于大部分家庭而言，少儿的门（急）诊费用还是在家庭经济可承受范围之内的，怕的是少儿生大病、重病，医疗费动辄几万元、十几万元甚至几十万元，对大多数家庭而言，都可能导致“因病致贫”或者“因贫废医”。鉴于部分少儿经常会看门诊，但其家庭一年的医保缴费仅75元，势必要提高缴费标准，这就会增加家庭的经济负担。今后将根据少儿医疗保险的实施情况，进一步完善制度，逐步解决少儿普通门诊的费用问题。

 

大病门诊费可先付现金再报销

 

问：参保人在什么情形下，可先行支付现金，然后到社保机构办理报销手续？

 

答：参保人住院及大病门诊时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，有下列情形之一，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到市社保机构办理报销手续：1.少儿医保规定的大病门诊医疗费用；2.就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因少儿医疗保险证损坏不能记账的；3.因急、危重病症在本市非定点医疗机构住院救治的；4.经本市少儿医疗保险定点医疗机构或市社保机构同意转往市外医疗机构住院诊治的；5.因在市外探亲、度假期间患急病在市外医疗机构住院的；6.本市户籍少年儿童在市外定居时在当地住院或大病门诊，且事先向市社保机构办理了异地登记手续的。

 

问：参保人办理现金报销的，有没有时间限制？

 

答：有时间限制。需办理报销的，应自发生费用之日（住院的以出院之日）起6个月内持有关资料向市社保机构办理报销，逾期不予报销。

 

市外转诊须办理核准手续

 

问：参保人在什么情形下，可以转到市外医疗机构就诊？

 

答：参保人在本市定点医疗机构诊治后有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就诊：经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。问：市外转诊的具体办理流程是怎样的？

 

答：参保人符合市外转诊条件的，应当先由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写一式两联的《深圳市少儿医疗保险市外转诊审核申请表》，经转出医院科主任签署意见，送医务办和医院负责人审核并加盖公章。按照市社保机构与市三级医院和市级专科医院签订的协议规定，属于需由定点医疗机构负责转诊的疾病的，按以上的规定办理审核手续后，即可转往市外医疗机构诊治。属于由市社保机构转诊的疾病的，在定点医疗机构办理审核手续后，须到市社保机构办理核准手续，方可转往市外医疗机构诊治。问：对市外接受转诊的医疗机构有什么要求？答：市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。问：市外转诊有无时间限制？答：市外转诊一次时间最长为3个月。需要超过3个月的，应凭收诊医疗机构的证明到市社保机构办理备案。

 

作者:本报记者徐恬通讯员王彤

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