推动提高医保统筹层次，扎实推进共同富裕 我国医疗社会保险基金的筹资方式是什么

我国医保基金的区域差距及其公平性

1998年我国建立职工医保时确定的统筹层次是地市级以及县区级统筹；2003年建立新农合确定的统筹层次是县级统筹；2018年新农合与城镇居民保险整合后确定了地市级统筹。总的来看，目前基本实现了地级市的统筹。

确定较低层次的统筹，是在当时历史条件和现实约束下的选择。一是要适应当时地方财政“分灶吃饭”“分级管理”的体制；二是在当时的管理手段下难以解决信息不对称引发的道德风险，无法控制下级医保部门减少征缴、扩大支出的行为，出现“鞭打快牛”的现象；三是当时人口流动规模小，各地的缴费基数以及人口结构比较稳定，统筹区的基金收支预期比较明确，保持基金平衡的空间较大。

但是，随着我国区域经济发展差距的扩大以及人口的大规模流动，地区之间医保基金的差距也不断扩大。人口流出的地区，一方面由于经济落后从而缴费基数低，另一方面人口流出导致缴费的在职职工减少，从而缴费人数减少，而老年退休人口规模的扩大又意味着基金支出的扩大。人口流入的地区恰恰相反，缴费基数高，缴费人数多，而由于人口年龄结构较轻，基金支出相对较少。这就导致人口流入地区结存了大量基金，而人口流出地区又面临较大的支付压力。

过大的地区差距偏离了社会医疗保险的公平性原则。以职工医保为例，笔者根据2023年全国31个省级单位职工医保基金收支数据测算，若按纵向公平的筹资标准，有7个省份“少”缴了钱，少征缴额度最高的省份相比实际征缴额少了62.3%；若按横向公平的支出标准，有8个省级单位“多”支出了钱，多支出最多的省份相比实际支出多了24.3%；若按上述纵向公平的应收入与横向公平的应支出为标准进行调剂，那么6个省级单位需要调出资金，调出资金总额排名首位的省级单位占到了总调出额的40.4%。

地区间的巨大差距不仅有悖于公平性原则，而且也严重影响了医保基金分散风险的能力，影响了基金的使用效率。一方面，大量资金闲置在少数几个地区；另一方面，多数地区基金支付压力巨大，甚至有些地区医保待遇清单中的最低保障也难以实现。国家医保局组织的医保药品谈判将一些新药、好药纳入了医保目录，但谈判药品的落地情况并不十分理想，还是有部分患者没能第一时间受益。这其中有许多原因，但一些地区医保基金处于紧平衡状态，无力进行支付，是一个重要原因。

提高统筹层次，推进共同富裕

对于提高医保的统筹层次，中央的政策是明确的、一以贯之的。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要“逐步提高统筹水平和统筹层次，缩小保障水平差距”。2016年，国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出到2023年“建立医保基金调剂平衡机制，逐步实现医保省级统筹”。2023年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“推进省级统筹”。2023年，国办印发的《“十四五”全民医疗保障规划》提出“推动省级统筹”。但从目前的情况看，省级统筹的推进并不理想，除四个直辖市外，只有4个省（自治区）建立了基金调剂机制。

究其原因，一是担心提高统筹层次后，无法解决道德风险，地方医保减少征缴，扩大支出，出现“鞭打快牛”的问题；二是一些地方的医保基金已成为当地金融系统的重要支撑，地方担心统筹后影响金融系统稳定；三是地方利益保护，认为医保基金是当地的公共资金，划拨到其他地区有损地方利益。从目前的情况看，这三个问题都可以通过改革加以解决。

第一，提高统筹层次后的基金管理问题。首先，国家医保局成立以来，加大了参保扩面的力度，完善了灵活就业人员参保渠道，职工医保实际参保率逐年上升；其次，从征收角度，我国医保基金的征缴已划归税务部门，大幅度减少了企业和地方政府少征、减征的空间；再次，我国已经建立了全国统一的医保信息系统，可以方便掌握各地医保基金的收支状况，为基金统一管理奠定了基础；最后，在基金支出上，可以借鉴国际上已经成熟的风险调剂机制，设计基于风险的基金分配公式，最大限度减少各地因风险结构不同对基金支出带来的冲击。

第二，对本地金融系统的影响。首先提高统筹层次并不意味着统收统支和基金的上收，在基金调剂的情况下对地方金融的影响微乎其微；其次，这样的地区毕竟不占多数，对整体改革的影响不大。

第三，认为基金调剂损害本地利益，这是典型的地方保护主义的做法，既不符合医保基金的性质，也不符合共同富裕的要求。社会医疗保险本身就是对冲市场结果的一种制度安排。在人口全国范围大规模流动的背景下，各地征缴和结存的医保基金并不能认为是本地人的贡献。特别是东部沿海地区，其大量的医保基金结存本就是外来务工人员的缴费形成的。当他们年老退休回到流出地后，若无全国的调剂，势必给当地医保基金带来巨大的冲击。

提高医保基金统筹层次是完善我国医保制度的必然选择，也是扎实推进共同富裕的必然要求。从当前的政策选择上看，在推进省级统筹的同时，也要同步探索建立医保基金的全国调剂机制。建立全国统一的医保待遇清单实际上已经在全国医保政策统一上迈出了第一步；全国医保信息系统的建立并投入使用又为实现全国统一的基金管理奠定了基础。在这样的背景下，要抓住改革的机会窗口，加快推进提高统筹层次，探索建立全国基金调剂机制。 （ZGYB-2023.9）

原标题：提高医保统筹层次，扎实推进共同富裕

作者 | 王震 中国社会科学院经济研究所

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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