上海、成都、南通长期照护试点调查与思考 医疗保险基金筹资方式

2018年9月间，我们参加中国经济社会理事会的调研组到上海、成都、南通三市，就长期照护，尤其是长期照护保险问题进行了调研。此次调研活动，我们通过与政府有关部门的座谈，以及到长期照护的保险经办机构、老年照护机构、社区服务机构以及失能老人家庭进行探访。在与各有关方面的沟通交流中，获得了丰富的感性认识、书面资料和统计数据。对在当前形势下建立长期照护保障制度的必要性和可行性，有了更进一步的认识。

进入21世纪以来，随着世界人口老龄化的快速发展，针对老年人的社会保障体系形成了新的国际共识。从外延上看，老年人的社会保障体系应该包括三个方面，即养老保障、医疗保障和长期照护保障。在这个体系中，我们熟知的养老保障解决的是老年人的经济来源问题，医疗保障解决的是老年人疾病治疗的问题，而我们相对陌生的长期照护保障则是专门针对失能老人的“照护依赖”而创立的一项新制度，同时包括服务保障和资金保障两个方面。

在现实生活中，失能老人可能是离“美好生活”距离最远的社会群体之一。尤其是严重或完全失能的老人，如果没有他人帮助，连吃饭、穿衣、如厕等日常生活中最基本、最平常的需要，都没有办法实现。世界卫生组织为此提出了“照护依赖”的概念，即“频繁的需要他人的帮助和照护，超出了健康成人的正常需求。”在汉语语境中，“依赖”一词常被看成是贬义词。但在这里，“照护依赖”描述的是人的某种生活状态或生存状态，所以是个中性词，本身并无褒贬之意。

2016年，在中共中央政治局有关人口老龄化的形势和对策的集体学习会上，习近平有针对性地提出，要“建立相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。 根据习近平的讲话精神，人社部选择了15个试点城市，开展长期护理保险试点；民政部则接连三年选择了三批90个市（区），进行“居家和社区养老服务改革试点”。此次调研选择的上海市、成都市和南通市，既是人社部（医保局）的试点城市，也是民政部的试点城市。在试点中，严重或完全失能的老人，被列为长期照护保障制度的首选对象，并从服务提供和资金支持两个方面给予了切实的保障。

通过此次调研活动，我们从上海、成都、南通三市的试点探索中学到了很多有益的经验。调研结束后，我们又经过数月的研读和消化，对调研成果作了更加深入的研究和分析。

一．上海、成都、南通社会经济发展的基本情况

在调查中，上海、成都、南通三市的相关政府部门为我们提供了很多与人口老龄化和老年服务、长期照护相关的书面资料和统计数据。在撰写本报告时，我们再次结合三个城市统计部门官网上提供的资料和数据进行了梳理和分析，具体报告如下：

1．三个城市的城市地位和经济水平

上海、成都、南通三市都在中国南方，其中上海市是直辖市，超大城市（市区常住人口2115万人）；成都是省会城市，特大城市（市区常住人口527万人），；南通是地级市，大城市（市区常住人口162万人）。从地理位置看，上海和南通位于华东地区，在长江三角洲上；成都则地处西南，在四川盆地的成都平原上。

就经济发展水平而言，三个城市都比较富裕，上海市的人均GDP为12.7万元，全体居民人均可支配收入为58988元；成都市的人均GDP为8.7万元，全体居民人均可支配收入为33217元；南通市的人均GDP为10.6万元，全体居民人均可支配收入为33011元。

2．三个城市的人口结构和老龄化程度

2017年，上海市全市常住人口总数为2419.3万人。其中，户籍常住人口1445.7万人，外来常住人口972.7万人；城镇常住人口120.88万人，乡村常住人口297.45万人。全市60岁及以上老年户籍人口为483.6万人，占总人口的33.2%；80岁及以上高龄老年人口为80.58万人，占总人口的5.5%。全市户籍人口平均期望寿命达到83.37岁。户籍常住人口自然增长率为-0.6‰。

2017年，成都市全市常住人口为1604.5万人，其中，户籍常住人口1435.3万人，外来常住人口169.2万人；城镇常住人口851.2万人，乡村常住人口584.1万人。全市60岁及以上老年户籍人口为304.0万人，占总人口的21.2%；80岁及以上高龄老年人口为42.35万人，占总人口的2.95%。全市户籍人口平均期望寿命达到79.33岁。户籍常住人口自然增长率-2.9‰。

2017年，南通市全市常住人口为730.5万人，其中，户籍常住人口764.5万人，外出常住人口34.0万人；城镇常住人口482.4万人，乡村常住人口248.1万人。全市60岁及以上人口为223.7万人，占总人口的29.3%；80岁及以上高龄老年人口超过35万人，占总人口的4.58%以上。全市户籍人口平均期望寿命达到81.86岁。户籍常住人口自然增长率-2.7‰。

3．对三个城市的社会经济背景的基本判断

从上述统计数据中，我们可以作出与人口老龄化和老年服务、长期照护相关的五个重要的判断：(1) 三个城市地处南方，就人文背景而言，其政策设计更体现出南方人的有条不紊和细致入微。(2) 三个城市的老龄化程度都相当高。上海市是全国第一，成都市为四川省第一，南通市则为江苏省第一，正凸显出建立长期照护保障制度的迫切性。(3) 三个城市人口的平均预期寿命超高，远超全国平均水平，但人口自然增长率却超低，均属负增长，以此可解释三市老龄化程度高的原因。(4) 三个城市的人口结构还都受到人口机械变动的影响较大，上海、成都属于人口净流入；而南通则属人口净流出。(5) 三个城市经济状况都较富裕，居民生活水平较高，这对目前主要由地方政府出资的长期照护试点是个有利条件。

二．上海、成都、南通长期照护试点的基本情况

在调查中，我们比较细致地了解了上海、成都、南通三市长期照护保障制度的政策框架和进展情况：

1．三个城市长期照护试点的法律依据

三个城市在被人社部确定为全国试点城市前后，都从地方党委和政府取得了试点探索的授权。基本做法是通过调查研究制定试点办法或方案，由市委或市政府常委会审议通过。实际操作则从部分人群或地区着手，继而再考虑推向全面。

南通市在三个城市中开展试点的时间最早，从2014年就开始组织人社、财政、民政、卫计等部门共同研究，制定了《南通市基本照护保险办法（试行）》，2015年9月由市政府常务会议讨论通过并于2016年1月正式实施。在试点过程中，南通市的策略是先在市区试点，再向下辖的县（市、开发区）推开；先把重度失能人员纳入保障范围，然后再逐步扩展到认知障碍人员和中度失能人员。

成都市人社局于2016年联合四川大学、西南财经政法大学进行调研，制定了《成都市长期照护保险制度试点方案》，经市政府常务会议审议通过并于2017年7月1日正式启动。制度的适用范围首先是成都市市级城镇职工医保的参保人员，对重度失能失智人员都给予保障。

上海市也是从2015年就开始进行长期护理保险政策框架的研究。2016年被确定为试点城市后，即制定了《上海市长期护理保险试点办法》。经市委常委审议通过后，2017年1月1日先在徐汇等三个区试点。取得经验后，2018年1月向全市推开。上海市财力丰厚，准备充分，一推开就全面惠及城乡医保参保人中的所有失能失智人员。

2．三个城市长期照护保障的政策对象

三个城市都将严重或重度失能人员列为长期照护保障的目标群体，保障对象的筛选都采用了基于日常生活行动能力测评的评估方法。

上海市明确规定保障对象是60岁及以上的老年人。在评估方法上，对原由民政、卫生、医保等部门分别设计的三套评估标准进行了整合，形成了“上海市老年护理需求评估统一标准”。评估标准共分六级，被评为二级至六级的老年参保人员可以享受保障待遇。目前在上海市60岁及以上共483.6万老年人中，有12.1万失能老人获得了相应的待遇，占上海市老年人总数2.50%

成都市的保障对象不限于老年人，扩大所有城镇职工医保参保人。他们通过国际、国内比较，创建了“身体—精神／认知—沟通／社交”失能综合评定量表。被评估者若被评为重度失能，再分一、二、三级享受不同水平的待遇。目前成都市有1.6万的重度失能人员享受了待遇，其中60岁以上的约占95%。但因为保障对象目前仅限于市级城镇职工医保参保人（即不包括“省本级”的参保者），因此以全市60岁及以上老年人299.5万人计算，享受相应待遇的仅占0.51%。

南通市的保障对象也不限于老年人，而是放开到所有城镇职工医保和城乡居民医保参保人。评估方法主要采用日常生活行动能力量表，得分在50分以下者即为中度失能和重度失能。目前南通市有6100位中度和重度失能人员被纳入保障范围，其中60岁及以上的老年人约占91%。因为保障对象目前仅限于市区医保参保人，因此按全市60岁及以上老年人219.0万人计算，享受待遇的仅占0.25%。

3．三个城市长期照护保险的筹资方式

三个城市长期照护保险试点都由医疗保险管理部门进行管理，长期照护保险主要的资金来源也是医疗保险基金。

上海市将长期护理保险的参保人员分为两类：一是参加本市职工医保的人员，按用人单位缴费基数1%的比例，从职工医保基金中调剂资金；二是参加本市城乡居民医保的60周岁及以上的人员，根据参保人数，按照略低于第一类人员的人均筹资水平，从居民医保基金中调剂资金（2018年标准人均1500元）。2018年长期护理保险基金总共筹资99亿元。

成都市目前仅将城镇职工医保参保人员纳入参保范围，以个人、单位和财政责任共担的方式筹资：一是以城镇职工医保缴费基数，单位缴费部分按0.2%的费率从统筹基金中划拨；二是个人缴费部分，40岁及以下的费率为0.1%，41岁至法定退休年龄以前的费率为0.2%，已经退休的费率为0.3%，从医保个人账户中划拨；三是财政补贴，根据医保退休参保人数，按个人缴费基数的0.1%进行补助。2018年长期照护保险基金总共筹资12亿元。

南通市的基金筹措标准，目前为每人每年100元，其中个人缴纳30元，医保统筹基金出资30元、政府补助40元。个人缴纳分为两类：职工医保参保人员从个人账户中划转；居民医保参保人员随每年缴费一并缴纳。医保统筹基金出资部分，每年按职工医保和居民医保参保人数，从两类医保基金中分别划拨。财政补助部分，由市财政每年一次性划入。2018年的筹资金额约为1.2亿元。

4．三个城市长期照护保险的待遇给付

三个城市长期照护保险的给付主要用于支付长期照护的服务费用，包括居家服务和机构服务。在支付方式上，三个的城市做法各有千秋。

上海市的制度安排，对居家服务和机构服务是有差别的：居家服务，评估等级二级和三级，每周不超过3个小时；四级不超过5个小时；五级和六级，每周不超过7小时。在有效期内发生的服务费用，由保险基金支付90%。机构服务，评估等级二至六级都可以享受，待遇水平按照相关规定执行。在有效期内发生的服务费用，按规定由保险基金支付85%。根据上海市提供的数据估算，在总费用中，用于居家服务的和用于机构服务的比例是3∶2。

成都市的制度安排，评估筛选出的重度失能人员又被分为三个级别：重度失能三级，机构照护和居家照护的待遇分别为每月1676元和1796元；二级为1341元和1437元；一级为1006元和1077元。对目前支出的费用总额分析，用于居家服务的占82%，用于机构服务占18%。同样是居家服务。成都市给我们印象深刻的政策是鼓励非正式照护者（家人、亲友、邻居等）为失能老人提供服务，服务费用直接支付给照护者。同时，保险经办人员对服务进行严格监督和评估，确保服务的质量。

南通市的制度的特点，一是将照护床位分为“医疗机构床位”和“定点照护机构床位”两类。按最新标准，重度失能人员，享受医疗机构待遇的每人每天70元，享受定点照护机构待遇的为50元；中度失能人员则不分机构类别一律30元。二是接受上门照护服务的，每人每月最高限额1200元。对支出费用总额作分析，用于居家服务的和用于机构服务的各占50%。

5．三个城市长期照护服务的提供方式

为满足不同老人的不同需求，需要有不同类型的长期照护服务，这些服务分门别类地由相应的服务提供者来提供。

关于机构服务，我们在上海探访了一家综合性照护机构。在其经营的老年公寓中于不同楼层分设中度失能、重度失能、认知障碍和活力老人的养护区，收费属于中档。同时，这家机构还管理着若干社区为老服务中心和长者照护中心，并为居家老人提供上门服务，真是面面俱到。在南通市我们探访了两家护理院，在成都市探访了医院办的老年养护区，这些机构的内部设施和管理方式，都与医院相仿，收费属于中高档。在成都市探访的一家民办老人院，几位投资管理者很有情怀，15年前在农村租用土地建起了一座生态环境优良的老人院，且收费低廉。

关于社区居家服务，在上海探访了两家社区嵌入式“块块型”街道为老服务中心，中心设有老年活动场所、食堂、日间照料中心和长者照护中心，还有专门为认知障碍老人设立的照护专区，这种模式看来是上海市统一规划部署的。在成都也参访了一家类似的社区机构，但似乎人气不高。其中的差别，可能在于是否有专业运营团队。在南通市参访了两家“条条型”的专业服务机构，一家在市里各处布点，专门上门提供照护服务；另一家专营老年辅具租赁并供应照护易耗品。

我们注意到，三个城市都非常重视长期照护的“服务包”：上海市出台《关于本市推行“养老服务包”工作实施方案》，其中提及：“养老服务包主要是指面向各年龄段、各类经济状况和身体状况的老年人，通过对辖区内各类养老服务设施和和项目以及其他为老服务资源，进行分类梳理、整合