刘远立：公立医院改革，主要是改革筹资和补偿方式 医疗社会保险的筹资机制是什么

公立医院是我国医疗服务体系的主体，是卫生健康事业快速、有序发展的重要保证，其改革是保障和改善民生的重要举措。

随着医药卫生体制改革的不断深入和健康中国战略的部署实施，我国在医保制度、药品供应等多方面取得积极成效。为更好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，推动公立医院高质量发展成为当前重要课题。

今年，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，从六方面部署推动公立医院高质量发展的重点任务，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。

那么，对标高质量发展要求，我国公立医院存在的核心问题是什么？进一步深化改革的主要症结和梗阻在哪里？政府和市场在公立医院改革中到底该扮演何种角色？推进公立医院高质量发展应把握哪些抓手？

围绕以上问题，《财经国家周刊》专访了国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立。作为卫生健康领域的专家，刘远立多年来一直致力于推动中国医改和公共卫生事业发展，并促成了多份医药卫生相关规划、法律以及政策的制定和出台。

准确把握公益性

《财经国家周刊》：在很多政策文件中，谈及公立医院为何要改革，一个核心的判断是公立医院的趋利性越来越强，背离了公益性。因此，维护公益性是公立医院改革的核心目标之一。到底什么是公益性？

刘远立：所谓公益性，有两方面内涵：一是干预措施的选择要符合“公理”原则；二是医疗服务的提供要遵循“公平”原则。

符合“公理”原则意味着，针对不同人群的健康问题，医疗服务项目的选择一定要有科学依据，要真正有用，这也是精准医疗的精髓所在。例如，大量使用临床非必需的药品就不符合“公理”，也就违背了公益性。

医疗服务的提供遵循“公平”原则，则意味着要将有用的医疗服务资源“按需分配”，即尊重不同患者对不同临床资源的差异化的客观需要来提供所需服务，而不是按支付能力大小或其它标准分配资源。

概括起来，公益性的核心要义在于，要将有用的医疗服务让有需求的群众公平受益。

▲2023年6月2日，在天津医科大学总医院，晚上坐诊的专家在给患者“看片”。图/新华社发

但现在的问题是，公立医院改革目标并未体现按需分配的原则，很多时候将公益性简单等同于均等化、不趋利，宣扬低水平广覆盖、医院不以盈利为目的。这一导向之下，医改的一系列措施，多以控制医疗费用为目标。

控费背后的价值判断是，很多高额医疗费用是供方趋利诱导需求造成的不必要支出，所以要破除趋利机制，从而控制医疗费用，让老百姓能够承担。

需要指出的是，强调公益性，并不意味着在市场经济条件下承担公益性服务的机构必须无私奉献，不计成本不求回报，不能有盈余；如果是这样，持续亏本的公立医院不仅谈不上高质量发展，而且生存都会面临挑战。

因此，在靠业务收入生存和发展的大背景下，如果政府管控的“公益性”亲民价格没有充分体现成本和价值，政府就应该提供必要的补贴，才能保证公益性的服务提供能够可持续。以地铁、公交系统为例，其提供的运营服务显然是公益性服务，因为服务价格低于成本，但之所以还能持续提供价格亲民的服务，是因为政府为公交系统的公益性服务（“政策性亏损”）买单了。

《财经国家周刊》：从其他国家的做法看，在保持公立医院公益性方面，有哪些经验和教训？

刘远立：作为世界上最复杂的行业之一，医疗行业有六大特点：和生命打交道，社会责任重；服务内容广，包括技术服务、关怀爱护等；工作负荷重，体力脑力双紧张；职业风险高；成才周期长；知识更新快。

▲图/新华社发

基于此，世界上没有哪个国家将医院完全推向市场。从全球范围来看，公立医院在整个医疗体系中扮演的角色，介于两端之间：一端是公立医院起主导作用，典型的如英国，超过90%都是政府办的公立医院；另一端是公立医院起兜底作用，相当于社会安全网，比如美国。也就是说，强调公益性、非营利性以及兜底的社会安全网作用，是公立医院的普遍属性。

然而，过分地、机械地强调公益性，包括盲目推行“免费医疗”，其结果常常是既无公平又无效率。典型例子是印度，它宣称“所有国民都享受免费医疗”，实际情况如何？的确，印度的公立医院挂号、检查、诊疗服务都不需要患者花钱，但由于政府提供的资源和经费有限，实际上印度公立医院经常是缺医少药，很多患者需要自费外购药品，而社会强势阶层往往能够通过各种方式（“开后门”）占据稀缺医疗资源，普通老百姓则无能无力。

新加坡利用市场经济的手段帮助实现公益性目标的经验值得我们借鉴，在保证临床诊疗资源按需分配的前提下，其公立医院的病房按照环境舒适度等条件分为4个等级（A1、B1、B2和C级）。其中A1是单间，单日花费相当于住一晚五星级酒店，舒适度非常高，价格也最高，但100%自费；而C级病房则是8人间，没有空调只有电扇，但收费最低，且大部分由政府补贴。这种情况下，经济越困难的病人所能报销的医疗费用比例越高。而经济条件富裕的患者，会不惜多花钱以获得更好的星级酒店服务，甚至完全自费或由商业保险支付。所以，新加坡的公立医院通过不同等级病房差别收费，交叉补贴，实现了公平和效率的双赢。这种制度不但让全民得到最基本的医疗保障，也为有经济能力的群体提供优质的非医疗服务，并且让大健康产业有增长空间。

补偿机制改革镜鉴

《财经国家周刊》：补偿机制改革成功与否，不仅关系到公立医院能否可持续发展，也是公立医院能否保持公益性的关键影响因素。从我国公立医院筹资和补偿机制的历史沿革看，有哪些经验和教训？

刘远立：当下，公立医院改革，主要就是改革筹资和补偿方式。从历史沿革看，我国公立医院筹资和补偿方式经历了多次变革。

第一阶段，从1949年到1980年代初，与计划经济相适应，这一时期公立医院的补偿主要来源于两个渠道：一方面，政府根据编制数量给予财政拨款；另一方面，从1954年开始，我国对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策，弥补了政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口，俗称“以药补医”。所以，即便在计划经济时代，我国的公立医院也并非由政府大包大揽，药品15%的批零差价一直是公立医院的主要收入来源之一。

▲市民在医院药房取药。图/新华社发

第二阶段，从1980年代初到1990年代中期，与经济体制改革相适应，“建设靠国家，吃饭靠自己”风行各个行业，卫生系统也没能例外，公立医院逐渐开始强调自主经营、自负盈亏、放权搞活。各家医院各显神通，干劲十足，办制剂公司、办医贸公司、办酒店餐厅的都有，什么赚钱做什么。

这一时期，不少公立医院实现了“鸟枪换炮”，大大提高了医疗服务供给能力。当时我在哈佛大学当老师，每年国内公立医院派遣来哈佛进修的医生数量直线上升。要承认，在政府逐渐减少了对卫生事业投入的情况下，公立医院通过商业化、市场化倾向的体制变革，确实实现了跨越式大发展。

然而，随着公立医疗机构的补偿责任