最高人民法院民一庭意见:人身损害赔偿纠纷案件中社会医疗 社会医疗保险基金支付范围包括什么

一、基本案情

2013年6月6日，绿野公司职员刘某驾驶公司的汽车外出联系业务，行至一路口时，因刹车不及时将一名骑电动车的妇女张某撞翻在地。刘某将张某送进市第一医院。经诊断：张某左胫腓骨远端开放性骨折、左小腿皮肤挫裂伤、头部左肘部挫伤。伤愈后，伤者被鉴定为十级伤残。事后，交警部门认定刘某承担事故的全部责任。张某伤愈后索赔未果，遂将刘某、绿野公司以及为肇事车承保的保险公司一并诉上法庭，请求法院判决三被告承担医疗费8.4万元，以及营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、车损、误工费等损失5万元。

刘某辩称，自己系绿野公司职工，在事故发生时，正从事职务行为，相关赔偿责任应由绿野公司承担。

绿野公司辩称，对发生交通事故的事实、后果及事故责任均无异议，但该公司的肇事车辆已在保险公司投保，而且车祸也发生在保险期内，应由保险公司与绿野公司一起承担赔偿责任。

保险公司辩称，张某出示的8.4万多元医疗费票据中，从其自己口袋中掏出的仅4千元，其余均是市基本医疗保险基金大病统筹支付的。张某向绿野公司、保险公司索赔医疗费时，应先将医保中支出的费用剔除，即只应索赔其自费的4千元，否则按8.4万多元索赔，张某反而会因受伤而盈利，这有悖保险法的损失“填平”原则。

二、法院裁判情况

一审法院认为，社会医疗保险是国家通过立法强制实施的，不以营利为目的，由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度，属于政策性保险。医保的费用按规定由用人单位和职工个人共同缴纳。受害人因侵权行为受伤住院治疗，由社会保险机构为其支付部分医疗费用，是其履行缴纳保险费义务后才享有的权利，属于受害人投保后带来的收益。况且，医保提供的只是最基本的医疗保障，有一定的限额，该基金的使用会直接影响到受害人以后就医时的自付部分的比例，因此，医保支付的医疗费属于受害人的实际损失，不应从其主张的医疗费中扣除。遂判决：医疗费8.4万元由保险公司和绿野公司按比例承担;同时，法院还就伤者的营养费、住院伙食补助、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等作出了赔偿判决。

绿野公司、保险公司提起上诉认为，伤者从医保中支出的医疗费，并不是自费产生的实际损失，不能向侵权人索赔，否则伤者获取双份医疗费便是不当得利，与保险法和侵权责任法的“填平原则”相悖。

二审法院认为，社会医疗保险事关公共利益，侵权人和被侵权人都不能从中获取额外的利益。社会保险法第三十条规定，“医疗费用依法应当由第三人负担.第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”依此规定，在第三人侵权的情形下，基本医疗保险基金在发挥其救助功能之后，即取得了向侵权人的追偿权，但本案一审时医保中心未参加诉讼，可能有损公共利益。因此，应将案件发.回一审法院重审，通知社保中心可以参与诉讼并向侵权人追偿其垫付的医疗费。故以“一审法院审理中基本医疗保险基金管理机构未参加本案诉讼，其判决结果有可能影响基本医疗保险基金的利益”为由，撤销一审判决，发回重审。一审法院重审后，向社保中心通知了本案的诉讼情况，社保中心以具有独立请求权第三人的身份主张绿野公司、保险公司向其支付8万元。一审法院重审判决：医疗费8万元由保险公司和绿野公司向社保中心支付;绿野公司、保险公司向张某支付医疗费及营养费、住院伙食补助、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计5.4万元。该判决已经发生法律效力。

三、主要观点及理由

本案中涉及的争议焦点问题为，对于社会医疗保险已经垫付的医疗费用，受害人能否向侵权人主张赔偿。此争议焦点涉及的相关法律依据为侵权责任法和社会保险法。①对于医疗损害责任纠纷案件，~法院确定受害人在治疗期间实际发生的医疗费数额，并非难事，但对于患者通过社会医疗保险报销的部分医疗费是否属于侵权责任人应当赔偿的范围，却存在颇多争议，不同法院的处理结果也不尽相同。

第一种意见认为，该医疗费用受害人不能再行主张赔偿。因为人身损、害赔偿是赔偿给受害人的损失，具有填补性质。当由侵权行为发生的一部分医药费从医保中已得到报销时，实际上已经减轻了受害人的损失，已减轻部分不能再要求被告承担，否则其得到双重赔偿，与损害赔偿的填补功能相悖，违反“任何人不能从侵害行为中获利”的原则。

第二种意见认为，该医疗费用受害人可向侵权人主张赔偿。因为受害人在治疗期间报销医疗费系基于其与社会医疗保险承保单位之间存在社会保险关系而发生的。此种法律关系与基于侵权所致的赔偿责任不属于同种债务，因此彼此之间不发生竞合，在确定被告赔偿医疗费数额时，不应将该部分予以核减。假如将张某治疗期间社会医疗保险报销部分医疗费予以核减的话，客观上就会减轻被告依法应承担的赔偿责任，进而导致侵权人行力的后果与受到的责任追究不相符。

第三种意见认为，处理医保支付医疗费的侵权案件，应明确两个原则，一是受害人对医保和侵权人的赔偿不能兼得;二是侵权人不能因受害人享有医保而减轻赔偿责任。根据损失填平原则，人身损害赔偿的是受害人的实际损失，是补偿性赔偿，如受害人因受伤害得到额外利益，容易诱发故意受伤和骗保等恶性事件;社会医疗保险的目的是为了保障公民患病时能得到应有的医疗救治，而非减轻有过错侵权人的赔偿责任。

我们认为，第一种观点认为直接扣除由社会保险支付的医疗费用，有一定合理性，由此可避免受害人取得双重赔偿。但仅仅考虑受害人，却导致了侵权人没有法定事由减轻责任的现象，颇具顾此失彼之嫌。同时，根据侵权责任法与社会保险法的规定，在社会保险进行支付相关费用后并未排除侵权人的责任。相反，社会保险法保留了基本医疗保险向第三人的追偿权。因此，第一种观点是不恰当的。第二种观点弥补了第一种观点的缺陷。由于在实践中，侵权案件发生后，受害人往往直接被送入医院进行治疗。当侵权人未支付费用或未足额支付费用之时，治疗过程中采用社保方式支付医疗费用符合常理，也非常多见。如人为将社保支付的医疗费在侵权责任的赔偿范围中予以扣除，则会产生严重负面社会效果。一方面侵权人赔偿责任减轻，致使民事判决的社会行为指引效果失去意义;另一方面加重了国家财政的负担，因为社会医疗保险属于国家福利性质，侵权人因为自己过错导致国家财政额外支出，与立法本意严重相违。但是，此观点也有不足之处，即未考虑社会资源的浪费。社会保险与商业保险不同，其是不以盈利为目的，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等特殊情况下能够依法从国家和社会获得物质帮助的社会资源。在受害人能够得到侵权人的赔偿时，还利用社会保险，就会导致社会资源的流失与浪费。

第三种观点既考虑到受害人的双重赔偿问题，又考虑到侵权人的责任，并符合我国法律的相关规定，应该是目前来看最合理的。理由是，因侵权行为导致人舅损害的案件，涉及三个法律主体，被侵权人、侵权人与社保部门。被侵权人因侵权人的侵权行为主张赔偿医疗费属于侵权法调整的范畴，而被侵权人在治疗期间基于与社保部门存续医疗保险关系而报销医疗费属于社会保险法调整的范畴，二者分属不同部门法，系从不同角度对同一法律事实作出规制，具有不同的立法目的。就侵权关系而言，其目的在于保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，预防并制裁侵权行为，促进社会和谐稳定。就社会保险而言，“其目的在于保障劳动者在年老、失业、患病、工伤、生育等情况下获得帮助和补偿，是社会福利制度的一部分。两者在效力上不存在竞合冲突。因此三者建立的是不同的法律关系，并不存在竞合问题。医疗保险垫付的医疗费用不能从损害赔偿中直接扣减，也不能将此部分费用由侵权人赔偿给被侵权人。在社保中心没有参加诉讼的情况下，通知社保中心由其作为有独立请求权的第三人参加诉讼，直接判令其向侵权人追偿垫付的医药费，有利于使社会保险发挥更大的作用。但是，此做法也存在遗憾：许多侵权纠纷不一定都诉诸法院。比如当事人达成赔偿和解协议，如果受害人恶意侵吞医保基金，医保中心由于信息不畅，根本无从知晓，从而使法定追偿权“悬空”。

追偿制度缺失致社会保险基金大量流失问题应予重视。本案为我们提供了部分思考，即由人民法院依职权告知社会保险机构;以便于社会保险机构维护保险基金数额。但是，由于我国社保制度本身存在的制度设计漏洞，也亟待有关政策和法律的修正。

四、最高人民法院民一庭意见

在人身损害赔偿纠纷案件中，社会保险制度不能减轻侵权人的责任而被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。如果已经支付了医疗费的社会医疗保险机构没有参加该案诉讼，人民法院应当向其通知本案的诉讼情况，支持其行使追偿权。