“受气”的奥巴马医改 动了谁的奶酪？ 穷人买保险富人卖保险的背后原因

奥巴马医改(Obama Care或Accountable Care Act)被誉为继1965年美国老年人医疗保险（Medicare）法案后，美国医疗系统最重要的改革法案。其主要有3个目的：提高医疗质量和医疗保险的可支付性，降低无保人群数量，以及减少个人和政府的医疗成本。奥巴马医改从签署以来取得了一些进展。从2010年3月23日签署法案，截止到2014年5月，大约2千万美国人由于新的医改得到医疗保险。美国无保险人数从18%降低到13.4%。但奥巴马法案从草拟、辩论、投票、到最后的实施过程中一直饱受争议，甚至成为两党争夺中期选举等等重要政治妥协中的筹码。我们本期深度报道为您阐述奥巴马医改核心举措、主要困难、以及奥巴马目前医改推行的政策和他竞选总统时承诺有哪些不同。

奥巴马医改的核心举措有些什么呢？

（1）全民医保：为每一个美国公民提供健康保险。奥巴马医改新创建一个由政府管理的保险，如果现在保险用户对自己的保险不满意，或者没有保险，可以选择奥巴马政府的保险。通过加强政府的保险与商业保险的竞争以降低成本。

（2）保险公司的报销方式的改变：在8月28日我们发表的《美国政府价值为基础的报销》中，我们也向大家介绍，美国政府“老年保险”从2012年开始实施“价值为基础的报销”政策，并且由于医疗质量和患者感受所影响的报销奖金比例逐年上升，从2017年开始维持在总报销额度的2%。奥巴马医改希望利用财务激励让医院更加重视医疗质量，减少由于医疗质量造成的费用。

（3）医疗信息系统数字化：其实这个理念是小布什在任期间提出的，奥巴马只不过将这个理念变成医改的硬性的要求。他的原因很简单，电子病历可以在长期降低成本，减少医疗错误，使医疗信息联网、畅通。

（4）增加对于初级保健的投入：奥巴马想通过鼓励增加初级保健投入，促使人们改变生活习惯，使整个人群更加健康。奥巴马医改法案要求保险公司对于每年的体检、筛查、疫苗等初级保健类服务实行免费。

许多大的利益集团成为医改的重要阻力。奥巴马动了谁的奶酪，让其医改困难重重呢？

第一，商业保险公司。奥巴马医改政策有一条，强调商业保险公司不能够对投保人进行“入保前检查”（pre-screening），以检查的结果和性别限制此人参保。或根据检查的结果，提高保费。奥巴马医改前，大多数商业保险公司采取“入保前检查”的方法限制了很多有先天性疾病的人群入保。奥巴马医改法案加上这条的原因是如果想让每个人都有保险，商业保险公司可能会进行入保用户的“反向选择”，把有重病的人都拒之门外，这些人群最终需要政府保险来买单。造成的结果是：医改给政府带来的压力比没有医改还要大。所以奥巴马医改要求商业保险公司取消“入保前检查”。但这样必然增加现有的商业保险公司的成本，使目前的商业保险公司不满。

第二，药品企业。奥巴马医改的一大提议是降低药品成本。奥巴马医改已经允许“食品与药品管理局”（FDA）通过