美英日医疗险镜鉴：社保、商保应少一些竞争，多一些融合 医疗社会保险的筹资机制有哪些内容呢

1.1.1 雇主团体医疗保险

二战期间，美国商品需求增加，而工人数目减少，劳动力市场收缩，联邦政府为避免重蹈德国一战后的恶性通货膨胀，控制薪资和价格增长（1942 Stabilization Act，物价稳定法案），禁止雇主通过提薪的方式来吸收工人，但诸如医疗保险的员工福利（fringe benefit）不受限制。

以此为契机，雇主大量提高医疗保险待遇，作为限薪的替代福利，以便吸引工人。1954 年的《美国国内税收法典》将医疗保险费用列为减税项，造就了随后“雇主资助团体医疗保险”的大规模盛行。

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// 保障及运作

雇主团体医疗险是企业提供给雇员福利计划的一部分，在早期是吸引员工留存的有效手段，雇主通常会支付医疗保险的大部分保费，而雇员通常以税前/免税收入支付保费剩余的部分。

2014年起，奥巴马平价医疗法案（ACA, Affordable Care Act）中的雇主强制条款（Employer Mandate）要求雇佣全职员工50人或者以上的公司需为员工提供符合医疗法标准的团体医疗保险，否则将被美国税务局（IRS）征收每人2000美元的罚款，从而该项福利保障转变为了一种强制缴费型医保计划，在国家干预下承担了更偏“公共医保”的角色。

● 从保障人群来看，通常情况下雇主团体医疗险不仅对雇员本人进行承保，绝大多数还向雇员的配偶及亲属（如儿童）提供保障。2023年，提供雇主医保的企业中，95%的小型企业（200位雇员以下）向雇员的配偶提供医疗保障，96%的小型企业向除配偶之外的家属提供医疗保障，而几乎所有大型企业都向配偶及家属提供保障。

● 从覆盖范围来看，即使雇主提供面向员工的医疗保险，也非所有员工都符合准入条件（Eligible to Enroll），比如很多企业不向临时员工或兼职员工提供医疗保障，2023年平均有82%的雇员有资格被纳入企业提供的医保计划。同时，加入企业医保是一个双向选择，即使符合条件，员工也可以选择不参加公司提供的医保计划，从符合条件的雇员来看，仅有78%选择加入（Take Up），使得企业最终平均的医保覆盖率（Covered）仅为64%。对于不提供医保计划的雇主（通常是小型企业），通常有如下原因：成本过于高昂（37%）、企业过小（20%）、雇员已被诸如家庭保障计划的其他医保覆盖（17%）、所雇员工大多为临时工（11%），有69%未提供医保计划的雇主认为，他们的雇员更偏向于获得时薪的增加而非医疗保险。对于未获得雇主壹宝覆盖的人群将由个人医疗保险解决。

● 从保障险种来看，管理式医疗护理（Managed Care）在美国的兴起，基本取代了传统的按服务付费的模式（conventional/indemnity），传统模式从1988年的73%份额降低到2023年不到2%的份额。与传统实报实销不参与医疗过程管理的模式不同，管理式医疗通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供服务，并适用一系列规则来达到控制开支的目标，医疗机构为了获得稳定的患者，也愿意向保险公司提供折扣价。主要包括健康维护组织计划（HMO）、优先医疗提供者组织计划（PPO）、定点服务计划（POS）以及携带储蓄选择权的高自付额医保计划（HDHP/SO）。PPO计划因为可由投保人优选自己偏好的医疗机构，相对于HMO和POS来说，也不需要通过基础保健医生（primary care）转诊去看专科医生（specialist）和住院，所以更受市场的青睐，2023年占比达到了47%。

1988-2023年：雇主医疗保险覆盖人群的险种类型分布

注：数据来源于凯撒家庭基金（KFF）Employer Health Benefits 2023 Annual Survey

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// 筹资来源

从筹资模式来看，雇主团体医疗险主要分为三类：

● 第一类为全保险（Full-Insured Plan）模式，保险公司收取保险费，并承担赔付风险。小型雇主更加青睐此种模式：2023年，77%的小型企业（200位雇员以下）选择该种模式，其中50位雇员以下的企业，选择该模式的比例达到85%。

● 第二类为自筹资（Self-Funded Plan）模式，由雇主自行承担赔付风险，保险公司仅负责保险计划的运营、管理、理赔、和医疗服务提供商协商医疗成本，并收取一定管理费，类似我国“健康委托计划”。根据1974年雇员退休收入及担保法（ERISA），实施自筹资模式的私人企业可以免除承担大部分的保险法规，如强制保障、保费税收等，所以大型雇主通常会选择该种方式：2023年约有84%的大型企业（200为雇员及以上）采用该模式，而小型企业仅有23%。实施自筹资模式的雇主有时也会向保险公司购买超赔保障（Stoploss Coverage）来覆盖潜在的巨额赔付。

● 近年来，保险公司开始向中小企业雇主提供一种新的涵盖“自筹资”选项的健康计划，称为均衡筹资（Level-Funded Plan）模式。此种模式介于“全保险”和“自筹资”之间，雇主向保险人支付均衡保费，用以覆盖医疗赔付、管理费和超额保险费，如果实际赔款小于预期，在保单年末将会将差额返还。因为被归为自筹资模式，所以可以免于承担政府对保险计划的要求，特别对于50位雇员以下的小企业，无需受平价医疗法案对于定价及福利标准的监管。2023年，约有13%的小型企业提供了均衡筹资模式，较2023年的7%翻了一番。

从雇主和雇员的保费分担来看，雇主通常支付了保险费中的大部分。对于单人保障计划来讲，雇员自行支付的部分约为17%（1243美元/年），而对于家庭保障计划，雇员需要为其亲属支付约26%的总保费（5588美元/年）。近20年来，该比例保持一定程度的稳定。

从保费金额的增长速度来看，虽然近年来已经有所降低（2000-05年增长69%，2015-20年增长22%），但仍旧远高于总体通货膨胀（约10%）及收入增长（约15%）。美国雇主和雇员的医疗保险保费的负担压力再近20年来不断增大。

2000-2023年：家庭保障计划的保费增长、通货膨胀、收入增长对比

注：数据来源于凯撒家庭基金（KFF）Employer Health Benefits 2023 Annual Survey

1.1.2 个人商业医疗保险

个人商业医疗险市场主要受奥巴马平价医疗法案（ACA, Affordable Care Act）监管。相对于50位全职雇员及以上的企业，平价医疗法案对小企业提供雇员医保计划无强制要求，对于不提供医疗保险的、不愿意或无法参保雇主保险的员工和家属，可去保险市场（ACA marketplace）或称保险交易所（Exchanges）购买个人商业医疗保险。

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// 保障及运作

在奥巴马医改实施之前，约有9%的美国个人直接购买医疗保险（2007年），个人医疗险市场的平均自付费用和其他需分摊的费用较高，且个人在市场购买医疗保险的时候，需要接受医疗核保，使得带病体常被排除在医疗保险承保范畴之外。

奥巴马医改生效后，要求在医疗保险市场销售的医疗保险不得拒保带病体，同时，奥巴马法案对于未参保者还将收取罚款（在2023年后，罚款被降低为0美元），以促进全民医保的改革目标。

从保障福利来看，根据平价医疗法案的规定，从2014年起保险公司出售的医疗保险产品必须提供10项最基本的医疗服务（EHB, Essential Health Benefits），包括：门诊、急救急诊、住院、实验室检查、处方药品费、母婴保健、儿科、康复治疗、预防及慢病管理，以及精神卫生服务。

保险公司在EHB之外可以增加个性化的医疗责任，但在主体责任统一的前提下，产品竞争将更加聚焦于医疗服务网络资源和用户体验，对保险公司对医疗险的经营管理提出了更高的要求。

从风险监管角度来看，奥巴马医改通过保费稳定机制、产品责任标准化、定价和调费标准化来实现对于个人商业医疗保险的监管。保费稳定机制是一套险企间的风险分担机制，在不同保险公司之间、产品之间形成互相补贴和风险分担的机制以补偿承保过多高风险客户的产品，从而维系全民医保的运行。

对于定价和调费的标准化，是通过赔付率监管和调费的标准化，保证定价合理性，控制费率涨幅；奥巴马法案医疗险定价时的预期年度赔付率不得低于80%（80/20 rule，即Medical Loss Ratio, MLR），在需要调费时应根据年龄、地域、吸烟等客群特征计算费率调整因子，以计算最终可维持的费率水平。

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// 保费补贴

结合强制参保的规定，奥巴马医改通过实质上的转移支付，使用保费补贴的方式，纳入了大批未参保的用户，实现了减少脱退、扩大市场的目标。

通过医疗保险市场购买保险的个人和小企业可根据收入得到税收优惠（Tax Credits）和补助（Subsidies），对年收入在100%-400%联邦贫困线（FPL）以内的个人/家庭投保者，其保费补贴达到了较为可观的程度，且由财政提供保费的直接减免。如27岁年入3万美元的单人家庭，可以获得高达总保费2/3的政府补贴。

可观的保费补贴迅速开拓了市场，2018年获得补贴的客户数已经是未享受补贴客户量的2倍。同时，因为奥巴马医改实施初期，多家险企因定价不足出现严重亏损以致于退出市场，使得在2016-2018年一度出现死亡螺旋（Death Spiral）苗头，但政府对于保费补贴的投入，填补了享受补贴客户群的保费上涨，控制了客户的脱退，发挥了稳定继续率的作用。

1.1.3 美国商业医疗保险运作体系总结

注：数据来源于SOA—2023 International Health Care Funding Report

1.2 美国社会医疗保险

美国社保起源于1965年建立的Medicare和Medicaid。Medicare主要为65岁以上公民提供医疗保障，Medicaid主要为低收入和残障人士提供保障。其中Medicaid在州一级运作并由商业健康险公司运营，代表公司如Molina, WellCare Health。为控制支出，1973年的《健康维护组织法》（HMO Act of 1973）允许商业健康险公司参与Medicare，代表公司如Humana, UnitedHealth。

美国商业保险和社会保险的融合是通过以下方式实现的。1980年，Medicare引入Medigap提供补充医疗，Medigap保障Medicare中的自付成本(比如免赔额、共付额和共同保险)，由商业保险公司运营。

1997年，《预算平衡法案》（Balanced Budget Act）规定商业健康险提供的Medicare C部分(Medicare Advantage，MA)成为正式选项，C部分可以替代社保中的A和B部分，商业保险计划和社会保险计划同台竞争。

2006年，《医疗保险现代化法案》（Medicare Modernization Act）规定引入覆盖门诊处方药的 Medicare D部分，全部由商保公司承保，联邦和州补贴。

1.2.1 联邦医保（Medicare）

Medicare包括ABCD四个部分。A和B部分为单纯的政府医保部分，由CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）运营，A部分保障范围为住院医疗，B部分保障范围为门诊医疗。