全面深化医保改革：进展、挑战与纵深推进 基本医疗保险基金支出范围由什么组织制定

郑功成

[摘要]我国已进入全面深化医保改革新阶段，国家通过出台顶层设计、制定医保基金使用监管法规、改革职工医保个人账户、推进市级统筹、实行药品与耗材集中带量采购、扩大按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费试点、建立待遇清单制、发展“惠民保”等一系列重大改革措施，使医保制度释放出日益巨大的改革红利。但也面临着社会风险加剧、财务风险加大、人民群众诉求发生变化以及“三医”之间要求良性互动的挑战。要推进医保改革向纵深发展，需要进一步明确“十四五”“十五五”时期的阶段性目标任务，加快优化现行基本医疗保险制度并力促商业健康保险得到发展，同时还须加快推进医保经办服务机制改革步伐，推进医疗保障法治化进程，尽早建成全国统一的医保信息平台。

[关键词]医疗保障制度；医疗保障改革；改革红利；纵深推进

[中图分类号] D63 [文献标识码] A

一、全面深化医保改革已取得重大进展

我国已经开启全面建设社会主义现代化国家新征程，人民群众对切实解除疾病医疗后顾之忧和不断提升健康素质的期盼更加凸显，迫切要求尽快建成中国特色医疗保障制度来提供有效的制度保障。为此，2018年中央决定组建国家医疗保障局，实现对全国医疗保障事务集中统一管理，此举扫除了长期制约我国医保改革与发展的体制性障碍；而国家“十四五”规划和2035年远景目标纲要的制定又为全面推进国家现代化提供了行动纲领，扎实推进共同富裕成为国家新发展阶段的重要目标指向，这决定了医保制度需站在更高的起点上尽快走向成熟、定型并实现高质量、可持续发展。正是在这样的背景下，以2023年2月中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）为标志，我国正式步入以全面建成中国特色医疗保障制度为目标的全面深化改革阶段，并在短期内取得了多方面的重大进展。

第一，中央出台科学的顶层设计，为全面深化医保改革提供了行动指南。由于以往医保改革自下而上、渐进探索的历史局限性及形成的路径依赖，导致现行医保制度存在着筹资失衡、个人账户问题、统筹层次低、各地待遇差距大等一系列缺陷，并深刻影响着医保制度的发展。《意见》是新中国成立以来首次以党中央名义发布的医疗保障领域纲领性文件，为全面深化我国医保制度改革提供了科学的顶层设计。《意见》澄清了以往长期争论不休的制度选择与行动路径的认识误区，明确了全面深化我国医保改革的指导思想、基本原则、发展目标，部署了重点改革任务、发展取向及相应的行动方案，设定了从2023年到2030年分两个阶段全面推进深化改革的路线图。[1]明确的重点改革任务包括七个方面：完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，健全严密有力的基金监管机制，协同推进医药服务供给侧改革，优化医疗保障公共管理服务，组织保障等，几乎涵盖了医疗保障及相关领域的各项制度建设，为全面深化医保改革提供了系统的行动指南。随后，相关改革措施不断出台，《意见》中的主张逐渐转化为具体的改革行动方案。因此，《意见》的出台及有序付诸实施，标志着我国医保改革从长期试验性改革状态步入了以全面建成高质量、可持续的中国特色医疗保障制度为目标的新发展阶段。

第二，国务院颁行医保基金使用监管法规，开启了医保法治化大幕。长期以来，我国医保改革主要依靠政策性文件为依据推进，在地区分割统筹的条件下，从中央政府到县级政府及其主管部门颁发过难以计数的政策性文件，呈现出“红头”文件五花八门、政策措施叠床架屋的现象，这不仅造成了医疗保障制度的统一性、公平性、可持续性弱化，而且衍生出了一系列不良效应，法治不彰的结果是医疗保障制度无法走向统一公平，医保欺诈处于普发高发状态，既危及医保基金的安全，也损害了医保制度的健康持续发展，并在一定程度上扭曲了医保参与主体的行为。[2]2018年以来，国家医疗保障局联合多个部门掀起反医保欺诈专项行动，取得了显著的效果，也形成了一些日益成熟的做法。2023年1月，国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》，这是我国医保领域首部行政法规，为医保基金使用监管和确保基金安全提供了法律依据，可视为医保制度开始走向法治化的重要标志。

第三，改革医保个人账户，表明国家开始矫正现行制度的内在缺陷。1994年启动“两江医改”时，将私有化的个人账户引入职工医疗保险，形成了现行的统账结合式医疗保险制度。这一选择在改革初期作为新旧制度转型的探索，有其特定的历史背景，但违背了医疗保险制度应遵循的互助共济法则。近20多年来的实践表明，这种财务机制极大地减损了医疗保险制度的统筹保障功能，也扭曲了参保人员的价值取向，并衍生出个人账户基金利用低效、浪费等不良效应，改革医保个人账户势在必行。但职工医保个人账户形成了强劲的路径依赖，在部分地区甚至蔓延至城乡居民基本医疗保险。①?国家医疗保障局成立后，迅速将改革医保个人账户提上重要日程，并迈出了两大步：一是2023年6月国家医疗保障局与财政部联合发文，明确要求已经建立居民医保个人（家庭）账户的地区应于2023年底前取消并向门诊统筹平稳过渡，已取消个人（家庭）账户的不得恢复或变相设置居民医保个人账户，这是政府主管部门自1994年医保个人账户建立以来首次发出的明确否定信号。[3]二是2023年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确规定用人单位缴纳的基本医疗保险费不再划入参保人员的个人账户而是全部计入统筹基金，并对从统筹基金划入退休人员个人账户的额度做出了统一规范，同时建立健全职工门诊共济保障机制，以提高参保人员的门诊待遇。这一改革大幅缩小了医保个人账户规模，强化了基本医疗保险制度的互助共济功能，表明了国家矫正以往遗留的制度性缺陷的正确取向。

第四，全面做实市级统筹和推进省级统筹，促进基本医疗保险制度的统一公平。基本医疗保险制度是我国医保体系的主体性制度安排，其统筹层次决定着制度的公平性与统一性。然而，长期以来，绝大多数地区仍然停留在市、县级统筹层次，全国医保统筹区域多达2000多个，不仅导致了待遇不公与医保基金余缺并存现象，也增加了患者就医和医疗保险费用结算的不便。《意见》发布后，全面做实市级统筹成为明确目标。2023年以来，各地市纷纷出台基本医疗保险市级统筹方案，经过2023年的实践，将在2023年全面实现市级统筹，统筹地区也将从过去的2000多个缩减到300多个。这意味着基本医疗保险制度将在市级范围内全面走向统一，参保人员同城不同待遇的现象将成为历史，异地就医现象亦将锐减。与此同时，积极推进省级统筹成为新的目标取向。在北京、天津、上海、重庆四个直辖市和宁夏、青海、海南、西藏四个人口偏少的省区实行省级统筹的基础上，人口较多的福建省于2023年出台了职工医保基金全省统筹调剂实施意见，2023年建立了职工医保全省统筹调剂制度，向医保基金省级统筹迈进了一大步。基本医疗保险统筹层次的稳步提升，预示着这一制度正在稳步走向法定的省级统筹目标，这将逐步消除现行医疗保险制度过度的区域碎片化及其对待遇公平与互助共济能力的不利影响，从而成为全面深化医保制度改革的又一重要进展。

第五，药品、耗材集中带量采购常态化，使医保的战略性购买地位得以确立。长期以来，我国医疗领域普遍存在着药价虚高、医用耗材滥用等不正常现象，不仅消耗着巨额医保基金，也直接加重了患者的医疗费用负担，更扭曲了医疗服务行为和医药市场竞争秩序，一直是公众诟病的焦点，也是必须通过深化医保改革进行强力根治的痼疾。过去虽采取过一些改革措施，但效果并不理想。2023年以来，以药品和耗材集中带量采购为突破口，通过完善相关行动方案并使之走向常态化制度化。截至2023年底，全国31个省（区、市）通过省级药品集中采购平台网采订单总金额达9913亿元，其中西药（化学药品及生物制品）订单金额8115亿元、中成药订单金额1798亿元。[4]2023年以来，又连续组织开展了第三、四、五批药品集中带动量采购，涉及金额约2400亿元，平均降幅达54%，累计节省药品费用约1500亿元；同期组织实施冠脉支架集中带量采购，降幅高达93%；还启动了人工关节集中带量采购。此外，通过部分药品特别是抗癌药品谈判准入及完善医保报销制度，使涉及癌症、罕见病、肝炎、风湿免疫、糖尿病等临床治疗领域的多个药品的价格得以大幅度降低，再次发挥了医保机构战略性购买者的作用。据国家医疗保障局数据，2018年以来通过药品目录内的谈判药品降价，共计为患者节省费用达825亿元。上述改革促使医保机构作为药品、医用耗材的战略性购买者地位突显，对药品与医用耗材价格虚高痼疾的治理力度显著加大，人民群众的用药负担明显减轻。

第六，加大按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费试点力度，发出了明确的医疗服务价值导向信号。长期以来，我国医保领域主要采取总额预算制，即通过医保支付总额设定来约束定点医疗机构的医疗服务行为，但实践效果并不理想，不仅未增强医疗机构追求合理诊疗的内生动力，而且成为定点医疗机构千方百计寻求谋取