医保监管的第三方力量，将扮演怎样的角色？ 医疗保险基金会计制度内容

┃来源：海聊清谈  蔡海清

2023年6月30日，国务院在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2023〕20号）中明确提出：“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性”。12月9日，国务院常务会议审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》（以下简称：《条例》）。《条例》规定：“开展医疗保障基金使用监督检查，可以聘请符合条件的第三方机构协助调查”，“鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金使用的监督”。上述法规政策的出台标志着第三方力量将在未来的医保基金监管中发挥越来越重要的作用。问题是：或者说应当扮演什么样的角色？不同的角色定位决定了不同的监管形式和不同的实施路径，直接影响第三方监管力量的作用发挥，进而影响到医保基金监管的实际效果。

目前，在实际工作中，各地在引入第三方力量参与医保基金监管的具体做法尽管并不完全一样，但一般来说，都是在一项工作需要开展的时候，根据工作内容，引入相关第三方组合成一支队伍。第三方力量在监管工作中基本上充当的是配角和依从者角色。当任务完成，工作结束，队伍也就随之解散。我将此称之为“临时聚合型”参与方式。这种方式的优点是机制灵活，针对性强，适应性好，能较好地应对并处理一些临时性工作和偶发性、典型性事件。但存在的主要问题：

一是不利于医保基金监管事业的长远发展。由于每一次工作都只是不同专业部门的临时性组合，对于拥有不同专业能力的第三方而言，不同专业部门之间并不必然能够相互配合得那么天衣无缝。这种配合上的默契和综合能力的形成，需要将这些部门的专业元素聚合在一个相对固定的组织框架内、并经过长期的磨合和调适，才有可能，从而产生“1+1>2”的效果。如果第三方力量仅仅只是以“临时聚合型”方式参与其中，在工作中必然会有一种依从心理和短期的任务意识，而不可能有