从40%到70%，这个因素影响你的医保报销比例！转给更多人知道 保险孩子教育基金怎么报销比例高

前两天我的亲戚问我，为什么自己看病住院的实际报销比例和医保局说的报销比例不一样？我想了想，花了几天查资料，给他发了下面几段话。

01 基本概念

我们住院的医疗总费用可以分为两部分，一部分为医保政策范围内费用，也就是使用医保目录内的药品、耗材和医疗服务项目产生的费用（医保药品、耗材和医疗服务项目目录也被称为“医保三大目录”），可以理解为可报费用；另一部分为医保政策范围外费用，也就是使用医保三大目录之外的项目产生的费用，可以理解为不可报费用。

医保部门经常说的”政策范围内费用“的比例，也就是等于医保报销的费用除以整体可报费用。

而参保人直接感受到的报销比例，也就是实际报销比例，等于医保报销的费用除以医疗总费用，也称综合报销比例。

二者为什么会有差异，主要看的是医保政策范围外费用，也就是不可报费用有多少。这决定了上面公式中”分母“的大小，如果较多使用不在医保目录内的药品、耗材或者服务，导致医保政策外费用多了，那么就会导致医保的实际报销比例变低。

我们通过两个真实的住院费用结算单来说明。

02 真实案例

案例一：

这位患者参加的是居民医保，看病一共花了8439.98元，也就是医疗总费用。其中，完全政策自付166.9元（总费用8439.98元-甲类费用5466.14-乙类费用2806.84=166.9元），这也就是使用医保三大目录外项目产生的不可报费用；剩余的8273.08元即为医保政策范围内（即使用医保三大目录内项目产生）的可报费用。这位患者一共报销了5850元。在这个例子中：

医保政策范围内报销比例=医保报销费用÷可报费用=5850÷5273.08=70.71％；

实际报销比例=医保报销费用÷医疗总费用=5850÷8439.98=69.31％。

这位患者的实际报销比例和医保政策范围内报销比例差距不大，仅差了1个百分点，比例也与国家医保局公布的2023年居民医保的平均住院政策范围内报销比例较为符合。

案例二：

这位患者参加的是职工医保，看病一共花了19078.23元，也就是医疗总费用。其中，完全政策自付11323.02元，这也就是使用医保三大目录外项目产生的不可报费用；剩余的7755.21元即为医保政策范围内（即使用医保三大目录内项目产生）的可报费用。

可报费用7755.21元由以下四部分组成：

（1）部分政策自付（比如某个医保乙类药品100元，个人自付20%，则20元属于部分政策自付）298.48元。

（2）起付线900元；

（3）医保统筹基金按相应待遇比例92.8%支付6084.65元，这个例子的计算过程为：（可报费用-部分政策自付-起付线）×统筹基金支付比例=（7755.21-298.48-900）×92.8%=6084.65元，这部分即医保报销费用。

（4）统筹基金按比例支付后的剩余部分472.08元由个人负担。

医保政策范围内报销比例=医保报销费用÷可报费用=6084.65÷7755.21=78.46％；

实际报销比例=医保报销费用÷医疗总费用=6084.65÷19078.23=31.89％。

我们归纳后可用公式来分析：

医保政策范围内报销比例=医保报销费用÷可报费用，当可报费用一定时，要想报销比例高，则医保报销费用的值需要更大，而医保报销费用=（可报费用-部分政策自付-起付线）×统筹基金支付比例。

实际报销比例=医保报销费用÷（可报费用+不可报费用），当不可报费用的值不大、医保报销费用的值更大时，可以提高实际报销比例。但是，如果不可报费用的值占很大一部分，即使医保统筹基金100%支付可报费用，实际报销比例也很低。比如第二例子中，不可报费用11323.02元占比过大，即使医保报销费用=可报费用=7755.21，实际报销比例也只有40.65%。

03 症结所在

我们分析后可得出，医保部门虽然调整了医保政策范围内的报销比例，而实际报销比例