中国医疗保障制度的历史演进 我国医疗社会保险基金的筹资方式是什么意思

公费医疗通过门诊、住院和发给医药费三种方式实现。其中，地方尚无法实行门诊、住院办法之条件时，“发给医疗费用”，经费由“各级人民政府领导的所属卫生机构分配，绝不许平均分配发给本人”。《劳保条例》亦规定：“每月缴纳的劳动保险金，其中30%存于中华全国总工会户内，作为劳动保险总基金；70%存于各企业工会基层委员会户内，作为劳动保险基金。”因此，从管理和支付、统筹层次上来说劳保资金完全是按计划经济的方式安排，在筹资上个人的责任极小，财政和企业基本包办了职工的医疗保障事务。公费医疗与劳保医疗制度是历史和时代的产物。

1.2 初期医疗保障制度呈现的特点

在国家建立初期，卫生资源的缺乏和高度集中的经济管理体制决定了当时我国的医疗保障体制与人民群众健康需求是基本相适应的。初期的医疗保障制度呈现出如下特点。

1.2.1 保障程度较高

这既体现在医疗保障的覆盖面上，也体现在具体的医疗服务中。例如，职工因工负伤，在企业医疗机构无法救治的情形下，企业须将工人转送其他医院医治，“其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。在医疗期间，工资照发”[5]。

1.2.2 体现新生政权的优越性

在国家经济困难的时候，国家着手医疗保健制度建设，直接体现了“为人民健康服务，为社会主义建设服务”[6]的人民卫生观。这种初级水平的医疗保障制度使得劳动者第一次真正享受到基本医疗服务的待遇，是新生政权人民当家作主的反映。

1.2.3 适应国情，是时代的产物

经济基础决定上层建筑，在一定意义上经济发展水平决定社会发展水平。新中国百废待举，人的健康发展水平直接影响到生产的发展。唯有解决生产发展的劳动力健康制约因素，才能为我国经济社会建设免除后顾之忧。为此，国家卫生服务也面临着重大变化，即从战争时代的卫生服务制度向和平年代为国家建设服务的卫生制度的转变。尽管当时我们并未确立社会主义制度，但社会主义因素的快速发展要求建立一套以生产资料公有制和计划管理体制为特点的卫生管理体制。公费医疗、劳保医疗制度在保证劳动者健康，促进经济发展中起到了非常重要的作用。

1.3 无法回避的缺陷

但这一仅仅满足于人民群众基本、初级卫生保健的制度本身也存在着一些无法回避的缺陷。

第一，缺乏有效的控费机制。公费医疗的经费由国家支付，国家根据职工医药方面的实际需要和国家财力可能，确定每人每年享受公费医疗待遇的预算。实际超支部分，由国家财政补贴；劳保医疗经费也是由企业本身负责管理，超支部分由企业自己承担[1]。无论是公费医疗还是企业劳保医疗制度都未能体现个人在自身健康上的花费负担，这在一定程度上导致了医疗费用、药品费用的大量浪费，甚至出现套骗公家药品的行为。

第二，社会化程度低。劳保医疗经费是由企业从福利基金中提取，保障程度视经济效益而定。经济效益好的企业，基本是全免费；效益差的企业，往往基本医疗都难以得到保障，劳保实际上是企业自我保险[1]。

第三，公平性较差。“与城市的高补贴及医疗浪费现象形成巨大反差的是占全国人口80%的农民属于自费医疗，基本的医疗保健服务没有得到保障。”[1]各企业职工之间也存在不公平，效益的好坏直接影响到职工医疗保障水平的高低。

第四，增加国家财政和企业经营的负担。由于实施财政供给制的医疗保障，国家工作人员的医疗保障基本由财政负担，直接影响的是控费管理体制的形成；企业职工甚至家属的医疗保障基本由企业自行负担，一定程度上影响到企业的生产效率。

第五，《劳保条例》是一个集医疗、养老、工伤等各方面保障于一体的保障政策，没能做到精细化、专业化的归口管理，增加了保障机构管理的复杂性，从而导致管理效率的低下，甚至出现诸多管理漏洞。

新中国建立初期，农村的合作医疗制度是“在国家总体经济发展水平低、医疗卫生资源供给不足和计划经济体制下，由城乡二元户籍制度决定、城乡二元社会结构衍生的城乡医疗保障制度二元分割的产物”[7]20。因此，国家在建立公费医疗和劳保医疗制度的同时，并未在农村建立起相应的医疗保障机制，农村合作医疗体制直到农业合作化高潮时期才进入人们的视野。在这之前，“农民医疗主要依靠的是家庭个体救助、自我保障”[7]23。见图1[8]。

2 城市医疗保障制度的巩固与农村合作医疗的兴起（1956年～1966年）

1956年～1966年，我国开启了全面建设社会主义时期。这一时期也是我国实施全面计划经济的时期。“在城市模仿苏联建立了与计划经济体制相配套的以就业为前提的包括养老、医疗、伤亡抚恤及各项福利补贴为内容的社会保障制度。企业是社会保障负担者，工人离开了企业就离开了社会保障。城市的社会保障制度是计划经济体制的一部分。”[9]428“1956年～1966年，农村的社会保障是游离于正规社会保障之外的。这也是计划经济时代社会保障制度的一个严重缺陷。”[9]431

2.1 城市医疗保障制度的巩固

城市医疗保障制度的建立，为维护群众身体健康和促进生产起了重要作用。但由于在控费机制的缺失，医药费用存在诸多浪费。中共八大上，中央已经关注到医疗领域存在的弊端，到1957年9月，周恩来在八届三中全会上作了《关于劳动工资和劳保福利问题的报告》（以下简称《报告》）。其中，总结了“一五”期间我国工资和福利事业的成绩，并专门针对公费医疗等福利制度进行了论述。《报告》首先提出：“当资本主义和个体经济的所有制没有基本改变以前，在多种经济成分同时并存的基础上，要按照社会主义的分配原则全面地解决我国劳动工资和劳保福利问题是困难的。”这是针对我国当时的国情对福利问题作出的正确判断。《报告》还肯定了职工劳保福利为职工“办了许多好事”，但是，“某些方面走得快了，项目办得多了，某些规定不切合实际和不够合理”。“全国各地和不同企业的劳保福利费的多少是不平衡的。”劳保福利“与我国人口多、底子穷、广大农民生活水平还比较低的现状不相适应”[10]。《报告》提出，为改变医疗保障中存在的不合理状况和克服浪费现象，今后卫生医疗工作的方向是：为六亿人民服务，城乡兼顾。扩大门诊，举办简易病床；扩大预防，以医院为中心指导地方和工矿的卫生预防工作；降低医院和疗养院的设备标准，适当降低药品价格；改革医疗制度，便利人民就医（如实行上午、下午、晚上三班门诊制度）；私人诊所，不宜过早、过急地实行联营。

根据八届三中全会周恩来的报告精神及毛泽东1965年6月26日发出的“把医疗卫生的工作重点放到农村去”[11]的指示，1965年10月27日，原卫生部、财政部发出了《关于改进公费医疗管理问题的通知》（以下简称《通知》），一是要求“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费，改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销”；二是“实行了营养滋补药品（包括可以药用的食品）自费的办法”。同时，1966年原劳动部和中华全国总工会联合发布《关于改进企业职工劳保医疗制度的几个问题的通知》，对劳保医疗保险制度进行整顿。除了与公费医疗改进相同内容之外，“职工因工负伤或患职业病住院的由本人负担三分之一，行政负担三分之二企业职工供养的直系亲属医疗仍然保持药费、手术费收半费的决定”[9]430。

2.2 农村合作医疗制度的兴起

与城市实行公费医疗和劳保医疗制度形成对比的是，农民的医疗保障问题没有得到相应的制度安排。“在以二元户籍制度为表征的二元社会结构下，出现了城乡医疗保障的二元分割，在农村社会医疗保障制度缺失。”[7]23随着农业合作化高潮的到来，中国初级形态的农村合作医疗制度由山西省农民自发地创造出来。“合作医疗制度，是我国农民依靠集体力量，发扬互助精神，在长期与疾病的斗争中逐步形成和发展起来的一种集体保健医疗制度。”[3]65作为农村合作医疗制度的依托，合作化运动“为创设合作医疗提供了经济支撑和政治保障”[7]25。农业生产合作社保健站是当时农村合作医疗的组织形式，这一组织“一是把医疗卫生事业变成了农业生产合作社的福利事业，经济基础比较雄厚；二是把医务人员变成了农业生产合作社的工作人员，改变了医生依靠赚病人的钱维持生活的局面”[3]8。

1958年，中国大地刮起了“大跃进”和人民公社化运动之风，在“全民大办”中，“大办合作医疗”亦成为其中的一个方面。“人民公社化以前，中国农村实行的是乡社分立的管理体制，乡是基层政权，合作社是农业经济组织。而实行人民公社化后，农村普遍实行‘政社合一’、分级管理的体制。人民公社分为若干个生产大队，生产大队又划分为若干个生产队，实行三级管理。”[7]46由于实行高度集中的计划经济管理，这种“政社合一”的管理体制一方面迅速地推动了农村医疗卫生工作的发展，另一方面也暴露出当时农村合作医疗制度中存在的违反农民意愿、财务制度不可持续、卫生筹资困难等弊端，而这些缺陷更加深层次地影响了农村卫生事业的发展并伴随着人民公社化运动一直延续至改革开放。从严格意义上说，农村出现的“合作医疗”并不是真正意义上的医疗保障制度，这种集体医疗保健制度的办法，可概括为“是社员个人负担和公社补助相结合，统一调剂使用方法。其主要特点是社员每年交纳一定的‘保健费’，社员看病时只交挂号费或药费；另由公社、大队资金补助一部分”[12]。

相比于城市公费医疗和劳保医疗制度，农村医疗卫生没有专门制定相应的医疗保障文件，农村“缺医少药”成为常态，卫生资源分配的不公平，城市卫生资源始终难于下沉至农村。当时，在经费使用上，全年卫生事业费中用于公费医疗的占30%，用于农村的占27%，其中用于县以下的仅占16%。“这就是说，用于八百三十万享受公费医疗的人员的经费，比用于五亿多农民的还多。事实完全证明，卫生部领导上确实犯了严重忽视农村卫生工作的错误。”[13]由此，可以知道当时农村相比城市的医疗保障水平是极其低下的，且对农村卫生资源的分配也是极不公平的。

2.3 这一时期医疗保障政策特点

1956年～1966年是新中国全面建设社会主义时期，也是确立社会主义制度后对如何建设社会主义的探索时期。城市医疗保障制度的进一步巩固和规范，农村合作医疗制度的初见端倪都是在探索社会主义道路上的一种尝试。由于国家大的制度背景是高度计划经济体制为主导，在医疗保障领域无论是城市还是乡村都无法真正摆脱对财政或者说“公家”的依赖。在生产力发展水平较低，国家经济比较困难的时期，城乡医疗保障能够做到城市的“高保障”和农村的“互助合作”已经十分不易。回顾这一段的医疗保障政策，许多方面已经涉及到医疗保障制度的核心问题。

2.3.1 医疗保障的发展与生产发展的协调问题

城市医疗保障的发展与国家经济建设必须有一个统筹安排，医疗保障经费的增长不能超越经济发展的增速。“工人的劳动生产率提高了，他们的劳动条件和集体福利就需要逐步有所改进。”[14]中共八大后国家经济建设强调综合平衡、稳步前进，在职工福利方面也必须受到国家经济建设方针的影响作适当的调整。

2.3.2 城乡医疗保障二元化的问题

受经济发展水平的制约，公费医疗和劳保医疗不可能无限制地扩大适用范围，但随着城市人口的逐步增加，由此带来的城市就业、城市医疗保障问题又十分的突出。一方面是劳动人口的流动困难，另一方面受户籍、就业等方面的影响，城市医疗保障无法承担起新进人员的医疗保障。这种局面也使得社会存在不稳定的风险。

2.3.3 由城乡二元社会结构引起的城乡医疗保障的不公平现象突显

尽管由于农村合作医疗的兴起使农村“缺医少药”现象有所缓解，但医疗保障在农村与城市之间存在巨大差距，受当时经济体制、社会环境的影响，这种差距单纯依靠医疗保障政策的制定是无法得到解决的。并且仅仅依靠公费医疗和劳保医疗制度来支撑城市医疗保障人群是不可持续的，当时国家已经意识到这种全部“包下来”的政策是不合理的，由此造成的不公平现象更是积重难返影响至今。

以上这些有益的探索或多或少地触及到医疗保障制度的核心问题，这种探索是与社会主义建设的探索同步的，但这种改进措施也遭遇到“左”倾思潮的影响，医疗保障社会化的探索没能在这一阶段真正付诸实施，甚至有些有益的改进也因公费医疗制度、劳保医疗制度自身弊端的影响而夭折，见图2[15]。

3 “左”倾思潮影响下的医疗保障制度（1966年～1978年）

受“左”的思想的影响，医药卫生事业改革在1966年～1979年没能取得